Пластика дефектов большеберцовой кости может быть эффективной при сохранении на поврежденном сегменте малоберцовой кости либо при использовании двойного трансплантата [13].

К преимуществам данного источника тканей относят значительный калибр малоберцовых сосудов

иих относительное анатомическое постоянство, возможность включения в лоскут значительного по размерам кожно-фасциального лоскута. Артерия трансплантата может быть включена в виде вставки в артерии предплечья или плечевую артерию, что сохраняет (восстанавливает при предшествующем повреждении) периферическое кровообращение.

Вто же время выделение кровоснабжаемых фрагментов малоберцовой кости является технически сложным и обычно занимает 2—3 ч операционного времени. В послеоперационном периоде могут отмечаться отеки дистальных отделов конечности, повышение чувствительности

кхолоду, нарушения кожной чувствительности

ислабость некоторых мышц сегмента (ограничение силы тыльного сгибания стопы, силы сгибания и разгибания в коленном суставе). Однако эти симптомы, как правило, не выражены

ине беспокоят пациентов. Возможность ходить, не ощущая боли, восстанавливается в среднем через 5,1 нед после операции [3]. Возможны временные нарушения двигательной (7%) и чувствительной (28%) функций малоберцового нерва, которые постепенно проходят [3].

Более серьезными потенциальными осложнениями могут быть повреждение области бифуркации (трифуркации) подколенной артерии при попытке взять максимально длишгую сосудистую ножку трансплантата, а также травма ветвей малоберцового нерва с отвисанием стопы [9].

При слишком дистальном пересечении малоберцовой кости возможно развитие нестабильности в голеностопном суставе. Однако этого нельзя полностью исключить и при сохранении достаточной длины периферического отломка малоберцовой кости. A.Ganel и B.Yaffe описали в 1990 г. развитие нестабильности голеностопного сустава при достаточно длинном (8 см) периферическом конце малоберцовой кости. По их мнению, перед каждой операцией следует оценивать подвижность в голеностопном суставе и при ее избыточных значениях стабилизировать дистальный отломок [8].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Белоусов А.Е., Тихилов P.M., Мезенцев И А. и др. Атипичный

вариант включения в кровоток кожно-костного аутотрансплантата при свободной пластике дефекта локтевой кости

//Вестн. хир.— 1987.—Т. 138, № 2.- С. 73-74.

2.Вихриев Б.С., Шалаев СА., Кичемасов С.Х. и др. Первый

опыт пластики островковыми сложными кожными лоскутами голени // Вестн. хир.— 1988.— Т. 140, № 6 — С. 96— 101.

3.Anthony J.P.. Rawnsley J.D., Benhaim P. et al. Donor leg morbidity and function after fibula free flap mandible reconstruction // Plast. reconstr. Surg.- 1995.— Vol. 96, № 1 . - P. 146-152.

4.Cariou J.L, Collin M., Dacol M. et al. Variations sur theme

lambeau p e r o n i e r et ses applications en chirurgie

reconstructrice du membre inferieur // Ann. Chir. Plast. Esthet.- 1990.-Vol. 35, № 5 . - P. 380 - 396 .

5. Chen H-C, Mosley L.H., Tang Y-Ь. et al. Difficult reconstruction of an extensive injury in the lower leg extremity with a large cross-leg microvascular composite-tissue flap containing fibula // Plast. reconstr. Surg.—1989.—Vol. 83, № 4.-

P.723-727.

6.Chen Y.-L, Zheng B.-C, Zhu J.-M. et al. Microsurgical anatomy of the lateral skin flap of the leg // Ann. Plast. Surg.— 1985.— Vol. 15, № 4 . - P. 313 - 318 .

7.Donski P.K., Fogdestam I. Distally based fasciocutaneous flap from the sural region // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.- 1983 . - Vol. 17, № 3 . - P. 191-196.

8.Ganel A., Yaffe B. Ankle instability of the donor site following removal of vascularized fibula bone graft // Ann. Plast. Surg,- 1990.- Vol. 24, № 1 . - P. 7 - 9 .

9.Goodacre T.E.E., Walker C.J., Jawad A.S. et al. Donor site morbidity folloowing osteocutaneous free fibula transfer // Brit. J. Plast. Surg.— 1990.— Vol. 43, № 4.— P. 410-412.

10.Greco J.M., Simons G., Darsonval V. et al. Le lambeau fasciocutane jambier externe a pedicule distal // Ann. Chir. Plast. Esthtet.- 1986.-Bd. 31, № 2 . - S . 109-117.

11.Gu Y.-D., Wu M.-M., U H.-R. Lateral lower leg skin flap // Ann. Plast. Surg.- 1985 . - Vol. 15, № 4 , - P. 319-324.

12.GuY.-D., WuM.-M., U И.-R. Lower leg lateral skin flap. Report of 7 cases // Chinese Med. J.— 1987.—Vol. 100, № 4,-

P.260 - 265 .

13.Jones N.F., Swartz W.M., Mears D.C. et al. The «double barrel» free vascularized fibular bone graft // Plast. reconstr. Surg.— 1988.- Vol. 81, № 3 . - P. 378 - 385 .

14.Oberlin C, Azoulay В., Bhatia A. The posterolateral malleolar flap of the ankle: a distally based sural neurocutaneous flap — report of 14 cases // Plast. reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 96, № 2 . - P. 400 - 405 .

15.O'Brien B.M., Gumley G.J., Dooley B.J. et al. Folded free vascularized fibula transfer // Plast. reconstr. Surg.— 1988,— Vol.82, № 2 . - P . 311 - 314 .

16.Passler H. W., Passler H.H. Der Verlauf der Stammarterien im Bereich des Kniegelenkes und des Fussgelenkes // RontgenBl,- 1963 . - Bd. 16, S. 177.

17.Manaster B.J., Coleman DA., Bell DA. Magnetic resonance imaging of vascular anatomy before vascularized fibular grafting // J. Bone. Jt. Surg.- 1990 . - Vol. 72-A, № 3 . - P. 409-414.

18.Marks M.W., Butler J.C. Fasciocutaneous flap closure of a grade III lower third tibial fracture: an alternative to free flap coverage // Ann. Plast. Surg.—1988.—Vol. 20, № 3.— P. 261 - 263 .

19.Tailor G.I. Fibula transplantation // Microsurgical composite tissue transplantation / Ed. D.Serafin, H.Buncke.— London., 1979 . - P . 418 - 423 .

20.Torii S.,Nakami Y, Mori R. Reverse-flow island flap: clinical report and venous drainage // Plast. reconstr. Surg.— 1987.— Vol. 79, № 4 . - P. 600 - 609 .

21.Wei F.-C, Chen Y.-C, Chuang C.-C. et al. Fibular osteoseptocutaneous flap: anatomic study and clinical application // Plast. reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 78, № 2- P. 191-199.

22.Yayima H., Jshida Y, Tamai S. Proximal lateral leg flap transfer utilizing major nutrient vessels to the soleus muscle // Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 93, № 7.— P. 1442—1448.

23.Yongmu W. The applied anatomy of bone transplantation // Microsuirgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press Limited, 1985.— P. 135—154.

25.4. КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ

Задняя большеберцовая артерия (ЗБА) является продолжением подколенной артерии и, отдав малоберцовую ветвь в своей начальной части, идет между глубокими и поверхностными мышцами по прямой линии от коленного

25.4.1. КОЖНО-ФАСЦИАЛЫШЕ ЛОСКУТЫ

Микрохирургическая анатомия. Медиальные перегородочно-кожные артерии, отходящие от задней большеберцовой артерии, заключены в фасциальную перегородку, отделяющую икроножную и камбаловидную мышцы от слоя более глубоких мышц (рис. 25.4.1).

Самые верхние из этих сосудов входят в фасцию, проходя через зону прикрепления камбаловидной мышцы к большеберцовой кости, сразу позади медиального края большеберцовой кости. Самые нижние из этих сосудов расположены поверхностно между длинным сгибателем пальцев и камбаловидной мышцей с пяточным сухожилием. Количество сосудов колеблется от 2 до 7 (чаще всего 4—5) [4, 5].

Места их начала и входа в фасцию вариабельны. Однако установлены три сегмента на медиальной поверхности голени, где эти сосуды достаточно постоянны: 9—12 см от вершины медиальной лодыжки; 17—19 см и 22—24 см.

Диаметр этих сосудов составляет 0,5— 1,5 мм. При этом артерии более крупного калибра расположены в средней трети голени.

Каждую артерию сопровождает пара комитантных вен, диаметр которых несколько больше диаметра артерии. Среднее расстояние между венозными клапанами составляет 2,1 см [17]. Комитантные вены прободающих артерий имеют связи с большой подкожной веной, которую сопровождает икроножный нерв. Длина перфорирующих артерий значительно уменьшается в направлении сверху (где ЗБА расположена более глубоко) вниз (где ЗБА идет более поверхностно): 25—50 мм и 2—11 мм соответственно [4].

Варианты пересадки и техника операций. К преимуществам кожно-фасциальных лоскутов на прободающих ветвях ЗБА относят их небольшую толщину, возможность создания кожно-мы- шечных и кожно-костных полилоскутов, а также отсутствие необходимости использовать микрохирургическую технику для наложения дополни-

Рис, 25.4.1. Схема кровоснабжения кожно-фасциальных лоскутов в бассейне прободающих кожных ветвей задней большеберцовой артерии.

БК — большеберцовая кость; МБК — малоберцовая кость; Л — лоскут; ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия.

тельного шва на вены (при пересадке на периферической сосудистой ножке).

Недостатками данного источника тканей являются образование значительного косметического дефекта, а также необходимость перевязки в ряде случаев основной артериальной магистрали сегмента.

Наиболее часто в клинической практике используют три вида кожно-фасциальных лоскутов: 1) на широком основании; 2) осгровковые лоскуты на перфорирующих ветвях ЗБА и 3) осгровковые лоскуты на задних большеберцовых сосудах-

Л о с к у т ы на ш и р о к о м о с н о в а н и и могут быть ориентированы как в продольном, так и в поперечном направлениях. В последнем случае их основание должно быть расположено по ходу линии, проходящей на 1—1,5 см кзади от медиального края большеберцовой кости. Границы лоскутов могут достигать переднего края большеберцовой кости и задней срединной линии. Лоскуты выделяют субфасциалыю, но их применение ограничено сравнительно небольшой дугой ротации.

При продольном формировании лоскута ширина его основания должна быть не менее 4 см. По данным J.Amarante и соавт. (1986), при периферическом расположении основания лоскута не ниже 8 см от вершины внутренней лодыжки проксимальная граница комплекса тканей может достигать уровня на 10 см ниже линии коленного сустава. При формировании лоскута подкожные вены и икроножный нерв сохраняют. Лоскут может быть ротирован на область пяточного сухожилия и внутреннюю лодыжку [2]. При любом расположении оси лоскута он может быть сформирован как подкожно-фасциальный комплекс тканей и перевер!гут (перемещен) на обнаженный участок большеберцовой кости [8].

О с т р о в к о в ы е л о с к у т ы на п е р ф о - р и р у ю щ и х в е т в я х ЗБА используются для пластики дефектов в средней и нижней третях голени. При их формировании сосудистую ножку выделяют до места ее отхождения от магистрального сосудистого пучка. При этом границы кожно-фасциальных лоскутов формируют с таким расчетом, чтобы после пересадки комплекса тканей он полностью закрывал воспринимающее ложе.

Преимуществами данных лоскутов считают предсказуемость мест выхода перфорирующих сосудов на поверхность голени, относительную

голени дополнительного косметического дефекта и относительно небольшую дугу ротации [7].

О с т р о в к о в ы е л о с к у т ы на з а д н и х б о л ь ш е б е р ц о в ы х сосудах формируются в средней и нижней третях голени в зонах наиболее частого отхождения прободающих ветвей ЗБА. Уровень расположения этих зон может находиться на расстоянии 5—19 см от внутренней лодыжки (в среднем 12 см [14]. Самые крупные прободающие артерии отходят на расстоянии в среднем 4,3 и 6,9 см от внутренней лодыжки [1, 8, 10].

Техника операций. Пересадка островковых лоскутов с пересечением заднего большеберцового сосудистого пучка возможна при наличии отчетливой пульсации ЗБА и тыльной артерии стопы, а также при сохранении достаточного питания дистальных отделов сегмента при пальцевом прижатии ЗБА на уровне внутренней лодыжки.

Операцию начинают на обескровленном операционном поле. Предварительно с помощью допплеровского детектора определяют места выхода перфорирующих артерий на поверхность сегмента.

Лоскуты выделяют субфасциально от периферии к оси заднего большеберцового сосуди- сто-нервного пучка. Межмышечную перегородку, включающую перегородочно-кожные сосуды, сохраняют. Сосудистый пучок аккуратно отделяют от большеберцового нерва и мобилизуют на необходимом протяжении. Во всех случаях необходимо сохранить кожу, покрывающую пяточное сухожилие.

Варианты пересадки. Кожно-фасциальные лоскуты на центральной сосудистой ножке из большеберцовых сосудов могут быть использованы для замещения обнаженных участков большеберцовой кости в нижней, средней и верхней третях голени. Однако пластику дефектов тканей данной локализации чаще всего осуществляют за счет других источников, не требующих пересечения столь крупных сосудов.

Рис. 25.4.2. Схема формирования (а) и дуга ротации (( островкового кожно-фасциального лоскута, кровоснабжа< мого прободающими ветвями задних большеберцовых сое] дов.

ЗБА — задняя большеберцовая артерия; Л — лоскут; К камбаловидная мышца; М — длинный сгибатель I пальца; БВ большая подкожная вена.

При пересадке на периферической сосудисто ножке задние большеберцовые артерию и веш перевязывают проксимальнее места отхождени основных прободающих артерий (рис. 25.4.2, а Точка ротации лоскута может располагатьс на 2—3 см ниже внутренней лодыжки, а дуг ротации — перекрывать практически всю стоп

(рис. 25.4.2, б).

Размеры комплекса тканей могут достигат 22x9 см [10]. Донорскую рану закрывают помощью дерматомного трансплантата.

Лоскут на периферической сосудистой нож ке может закрыть дефект тканей практичеш в любой точке стопы. Возможна свободна: пересадка комплексов тканей.

При пересечении большеберцового сосуди стого пучка кровообращение в стопе обычн значительно не страдает. Венозный отток о лоскута затрудняется, но дополнительного ана стомозирования вен не требуется [10, 14].

В комплекс тканей может быть включе: участок мышцы, а также кортикальный фраг мент большеберцовой кости, к надкостниц которой отходят многочисленные артериальны ветви [6].

Возможно использование двухостровковог лоскута, включающего кожно-фасциальный уча сток на ветвях ЗБА (в нижней трети голени и медиальный подошвенный лоскут стопы выделенные на заднем сосудистом пучке. Тако!

25.4.2. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ

Мышцы задней группы голени могут быть использованы для пластики дефектов тканей голени и стопы.

Наиболее часто донорским источником тканей являются камбаловидная и икроножная мышцы.

Икроножная мышца. Микрохирургическая анатомия. Икроножная мышца является частью трехглавой мышцы голени и начинается двумя головками от задней поверхности бедренной кости сразу над ее мыщелками и от капсулы коленного сустава.

Головки мышцы, соединяясь вместе по средней линии, переходят почти на середине голени в сухожилие, которое, слившись с сухожилием камбаловидной мышцы, продолжается в виде массивного пяточного сухожилия. Последнее прикрепляется к бугру пяточной кости.

Каждая из головок имеет доминирующий сосудистый пучок, который образует анастомотическую сеть, идущую параллельно мышечным волокнам по глубокой поверхности мышцы. Имеются выраженные сосудистые связи между головками [3].

Кровоснабжение медиальной головки осуществляется за счет медиальной артерии голени (a. surae medialis), которая отходит от подколенной артерии в среднем на 3,7 см выше головки малоберцовой кости. Обычно артерия единичная. Ее наружный диаметр в среднем составляет 2,3 мм, длина внемышечного уча- стка—2,6 см [12]. Артерию сопровождает пара сопутствующих вен.

Латеральная головка камбаловидной мышцы питается латеральной артерией голени (a. surae lateralis), которая начинается от подколенной артерии в среднем на 34 мм выше головки малоберцовой кости. Артерия обычно единичная, ее наружный диаметр в среднем составляет 2,2 мм, длина внемышечного уча- стка—2,2 см. Артериальный ствол идет параллельно волокнам мышцы.

Обе головки мышцы иннервируются ветвями большеберцового нерва, который проходит вблизи основного сосудистого пучка.

Варианты и техника пересадки. При интактной камбаловидной мышце каждая из головок икроножной мышцы может быть использована с пластической целью без значительного ущерба для подошвенного сгибания стопы.

Наиболее часто используют внутреннюю головку мышцы для закрытия обнаженных участков проксимального отдела большеберцовой кости и внутренней поверхности коленного сустава.

Разрез кожи делают по краю мышцы и, выйдя на ее поверхность, тупо выделяют из окружающих тканей. Перемычку между двумя

Рис. 25.4.3. Схема формирования (а) и дуга ротации (б) мышечного локута, включающего латеральную головку икроножной мышцы.

Л — мышечный лоскут; ПС — пяточное сухожилие.

головками рассекают, предохраняя малую подкожную вену и кожный нерв от повреждений.

Головку икроножной мышцы отделяют от камбаловидной мышцы до необходимого уровня (рис. 25.4.3, а).

При необходимости мышечный лоскут на широком основании может быть превращен в островковый, что делает его более мобильным и увеличивает дугу ротации в проксимальном направлении. Для этого идентифицируют доминирующий сосудисто-нервный пучок и прослеживают его до места отхождения от подколенных сосудов.

Дуга ротации каждой головки перекрывает соответствующую поверхность конечности на уровне коленного сустава и верхней трети голени (рис. 25.4.3, б).

Латеральная головка короче медиальной на 2—3 см и имеет более ограниченную дугу ротации [15].

В 1983 г. A. Bashir описал пересадку головки икроножной мышцы на периферической тканевой ножке. Это делает возможной пластику дефекта тканей в нижней трети голени [3]. Для этого внутреннюю головку мышцы отделяют от места прикрепления. Сосуды, соединяющие внутреннюю и наружную головки мышцы, пересекают, сохраняя неповрежденными самые нижние сосуды, за счет которых сохраняется достаточное кровоснабжение мышечного лоскута (рис. 25.4.4).

Вместе с мышцей может быть взята и покрывающая ее кожа [11]. Постоянство сосудистой анатомии, значительные размеры мышцы и крупный калибр питающих ее сосудов делают возможной и свободную пересадку головок икроножной мышцы [13]. В этом случае

Рис. 25.4.4. Схема пересадки внутренней головки икроножной мышцы на периферической ножке.

а — линия разреза; б — сохранение поперечных сосудистых связей между головками (стрелка) в нижней части мышцы; в — мышца пересажена.

Рис. 25.4.5. Этапы свободной пересадки головки икроножной мышцы на нижнюю треть голени с использованием в качестве вставок участков малой подкожной вены.

Л— лоскут; В — малая подкожная вена.

вкачестве аутовенозных вставок могут быть использованы участки малой подкожной вены. После ее выделения периферический конец вены подшивают к центральному концу питающей мышцу артерии. Образовавшуюся венозную петлю пересекают, анастомозируя соответствующие концы венозной вставки с артерией и веной мышцы (рис. 25.4.5, в).

Кпреимуществам данного комплекса тканей относят значительный объем мышечной ткани, большую дугу ротации и крупный калибр питающих сосудов.

Недостатками лоскута являются значительное изменение контуров голени, а также возможность ослабления подошвенного сгибания стопы [12].

Камбаловидная мышца. Микрохирургическая

анатомия. Сосуды. Камбаловидная мышца лежит под икроножной мышцей. Линия ее начала находится на головке и на верхней трети

задней поверхности малоберцовой кости спускается по большеберцовой кости почти границы средней и нижней третей голени. В т месте, где мышца перекидывается от малоб< цовой кости к большеберцовой, образуе! сухожильная дуга, под которой проходят пс коленная артерия с сопутствующими венаг и большеберцовый нерв. Волокна мьиш спускаются вниз и оканчиваются широк* сухожильным растяжением, которое дисталы суживается и сливается с пяточным сухож: лием.

Камбаловидная мышца имеет две головк которые в верхней половине голени теа соединены, а в нижней — разделены межм! шечной перегородкой. Последняя включа сагиттальную часть пяточного и камбалови, ного сухожилий. Таким образом, пяточт сухожилие имеет на поперечном срезе T-ol разную форму, а две боковые части ei образуют сухожилие камбаловидной мышц [16].

В 1,3% случаев камбаловидная мыши имеет три брюшка. При этом каждое брюшк имеет примерно одинаковые размеры, а третьезанимает дорсально-центральное положение п отношению в первому и второму.

Длина мышцы составляет в среднел 30,7 см, что составляет примерно 85% о длины малоберцовой кости. Мышца начинаете в среднем на 5,9 см выше места прикреплениз пяточного сухожилия [16].

Дистальнее места отхождения малоберцово! артерии от ЗБА (в среднем 6,4 см дистальне! головки малоберцовой кости) последняя отдает ряд ветвей, снабжающих медиальную головку камбаловидной мышцы по сегментарному типу

Рис. 25.4.6. Схема наиболее частого варианта кровоснабжения камбаловидной мышцы.

ПА — подколенная артерия; МБА — малоберцовая артерия; ЗБА — задняя большеберцовая артерия; СВ — сегментарные ветви к медиальной головке мышцы; ОВ — осевая ветвь к дистальной части латеральной головки; МП — внутримышечная перегородка.

Рис. 25.4.7. Варианты отхождения основной артерии (звездочка), питающей латеральную головку камбаловидной мышцы [18].

1 — от большеберцово-малоберцового артериального тракта; 2 — от зоны бифуркации большеберцовой и малоберцовой артерий; 3 — от задней большеберцовой артерии; 4 — от малоберцовой артерии. ПБА — передняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия; ЗБА - задняя большеберцовая артерия.

Кровоснабжение латеральной головки камбаловидной мышцы обеспечивается из разных источников по сегментарному типу в его проксимальной части и по осевому типу — в дистальной (рис. 25.4.6).

Среди артерий, питающих проксимальный отдел латеральной головки камбаловидной мышцы, всегда может быть выделен один наиболее крупный сосуд. В 28% случаев его источником является большеберцово-малобер- цовый артериальный ствол, в 11% случаев — зона бифуркации большеберцовой и малоберцовой артерий, в 21% —задняя большеберцовая артерия и в 40% — малоберцовая артерия (рис.

1,9 мм (от 1,1 до 2,5 мм), диаметр сопутствующих вен —2,3 мм (от 1,4 до 3,3 мм) [18]. Артериальный сосуд отдает, перед тем как войти в мышцу, анатомически постоянную кожную ветвь, которая проходит в латеральной межмышечной перегородке и питает участок кожи на латеральной поверхности голени в верхней трети. В связи с этим данный сосудистый пучок может быть использован для пересадки островковых и свободных кожно-фас- циальных лоскутов [18].

Дистальная половина камбаловидной мышцы имеет хорошо разделенные межмышечной перегородкой зоны, которые соединены между собой лишь мелкими сосудами. В целом камбаловидная мышца имеет сегментарное кровоснабжение. Осевой тип питания мышцы чаще прослеживается в дистальной части латерального брюшка (76,4% случаев) и лишь изредка (23,6%) — в дистальной части медиального брюшка. При этом один-два сосуда идут параллельно мышечным волокнам на протяжении дистальной половины камбаловидной мышцы. В 83,3% случаев они начинаются от МБА и в 16% случаев —от ЗБА [16].

Нервы. Оба брюшка камбаловидной мышцы иннервируются раздельно. Двигательные нервы входят в проксимальные отделы мышц несколько краниальнее сосудов.

Взятие и варианты пересадки. Анатомические особенности позволяют использовать для пластики всю камбаловидную мышцу. Однако использование лишь половины последней имеет преимущества, так как в этом случае лоскут имеет большую дугу ротации и полностью сохраняется функция подошвенного сгибания стопы.

Доступ осуществляют по тому краю мышцы, который избран для пересадки. Целесообразно сохранить расположенные вблизи подкожные вены и кожные нервы. Соответствующий край мышцы выделяют, и на ее глубокой поверхности идентифицируют питающие сосуды. Затем находят внутримышечную перегородку, по которой разделяют ткани. Лоскут выделяют до уровня, на котором в ее проксимальную часть входят питающие сосуды. При формировании комплексов тканей на центральной ножке мышечный лоскут способен закрыть дефект тканей, расположенный в средней и (в меньшей степени) в нижней трети голени [15].

Возможна пересадка мышцы на периферической ножке. В этом случае дальний край лоскута (по отношению к точке ротации) может располагаться на границе верхней и средней третей голени. Лоскут выделяют так, чтобы в его дистальную часть входили не менее двух сосудистых ножек. Такой комплекс тканей может закрывать дефекты тканей, расположенные на уровне лодыжек [16].

Медиальная часть камбаловидной мышцы может быть мобилизована в большей степени, чем латеральная, так как сосуды входят в первую более дистально.

К недостаткам данного комплекса тканей относят возможное ослабление «мышечной помпы» с развитием венозной недостаточности дистальных отделов конечности. Основными показаниями к его пересадке являются расположенные рядом дефекты тканей, покрывающих большеберцовую кость, а также остеомиелит костей голени и стопы.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Amarante J., Costa H., Reis J., Soares R. The medial fasciocutaneous vessels of the leg // Plast. reconstr. Surg.— 1986.- Vol. 77, № 6 . - P. 1013 -1013.

2.Amaranle J., Costa H., Soares R. A new distally based fasciosutaneous flap of the leg // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— Vol. 39, № 3 . - P. 338 - 340 .

3.BashirA.H. Inferiorly-based gastrocnemius muscle-flap in the treatment of war wounds of the middle and lower third of the leg // Brit. J. Plast. Surg.- 1 9 8 3 . - Vol. 36, № 3 . - P. 3 0 7 - 309.

4.Bo S., Junping C. The medial crural flap // Microsuirgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al,— Lancaster etc.; MTP Press Limited, 1985 . - P. 74—77.

5.Carriquiry C, Costa A., Vasconez LO. An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg // Plast. reconstr. Surg.— 1985 . - Vol. 76, № 3 . - P. 354—361.

6.Chuenkongkaew Т., Chayakula N., Srirojanakul S. Reverse-flow posterior tibial island flap; preliminary report of a new fasciocutaneous flap // Ann. Plast. Surg.— 1990.—Vol. 25,

№4 . - P . 3 0 6 - 3 1 1 .