Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

 

 

 

 

547

патогенетические факторы неизбежно возника-

больных доходит до 100%) при дистракционном

ют при дистракционном удлинении больше-

удлинении костных отломков, требующем пе-

берцовой кости. Тем не менее степень развития

ремещения спиц в тканях конечности;

отека можно уменьшить путем реализации

— с учетом того обстоятельства, что лечение

следующих мероприятий:

 

 

пациентов с использованием аппаратов внеш-

— уменьшение

периода и величины дист-

ней фиксации часто длится 8—12 мес и более,

ракции костных отломков путем использования

все вышеперечисленные факторы оказывают на

двух или трех остеотомий или разделения

психику больного значительное неблагоприят-

восстановления циркулярного дефекта больше-

ное воздействие, что часто ведет к преждевре-

берцовой кости на два этапа (до 8 см на

менному снятию

аппарата;

 

каждом этапе);

 

 

 

 

 

— возможности изолированного использова-

— уменьшение до оптимального количества

ния метода чрескостного остеосинтеза резко

проводимых через мягкие ткани спиц;

уменьшаются при сочетании дефекта больше-

— профилактика

 

инфекционных

осложне-

берцовой кости с дефектом или обширными

ний;

 

 

 

 

 

рубцовыми изменениями мягких тканей в зоне

— ранняя дозированная нагрузка на конеч-

поражения; при циркулярных дефектах боль-

ность.

 

 

 

 

 

шеберцовой кости, превышающих 8—10 см,

Существенную роль в лечении отека голени

использование данного метода сопровождается

и стопы после снятия аппарата внешней

развитием разнообразных местных осложнений

фиксации могут сыграть физиотерапевтические

у 100% пациентов;

 

 

методы и, в частности, массаж, наряду с

— метод

Илизарова

неэффективен при

ношением компрессирующих чулок.

 

сочетании дефектов большеберцовой кости со

 

 

 

 

 

 

значительными

(особенно

превышающими

 

 

 

 

 

 

размеры дефекта кости) дефектами мягких

32.4.9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

 

тканей на уровне очага поражения; возмож-

Многолетний опыт отечественных хирургов

ности метода резко повышаются при исполь-

зовании аппаратов внешней фиксации в

показал, что метод несвободной костной пла-

комбинации с современными методами пе-

стики по Илизарову высокоэффективен при

ресадки кровоснабжаемых

комплексов тканей

лечении больных с дефектами большеберцовой

(островковые и свободные мягкотканные и

кости. По данным А.В.Шумило [5], изолиро-

костные лоскуты).

 

 

ванное применение аппаратов внешней фикса-

Опыт показал, что удлинение большебер-

ции у пациентов с остеомиелитами и дефектами

цовой кости более чем на 10—12 см требует

большеберцовой

кости

позволило

добиться

сверхпродолжительного лечения и ведет к

удлинения костных

отломков и их

сращения

образованию тяжелых контрактур голеностоп-

в 97% случаев. Остеомиелит был устранен в

ного сустава в 100% случаев. Функция переката

92% наблюдений. В то же время неполное

стопы существенно ухудшается. В результате

удлинение костных отломков было достигнуто

этого в конце лечения пациент с восстанов-

в 42% случаев.

 

 

 

 

 

ленной анатомической непрерывностью боль-

По данным ряда хирургов, метод несвобод-

шеберцовой кости вовсе не приобретает воз-

ной костной пластики по Илизарову имеет

можность нормального функционирования ко-

следующие специфические недостатки, ограни-

нечности из-за выраженного болевого синдрома

чивающие его применение:

 

и необходимости пользоваться ортезом для

— метод требует

специальной подготовки

предупреждения перегрузочных переломов кост-

хирурга и трудоемок, хирург должен уделять

ного регенерата. Вот почему при последствиях

много времени поддержанию аппарата в пра-

тяжелых травм голени, когда обширные дефек-

вильном и безопасном для больного состоянии;

ты большеберцовой кости сочетаются с обшир-

— в течение всего периода пребывания в

ными рубцовыми изменениями мягких тканей,

аппарате больной должен находиться под на-

у некоторых больных оптимальной может

блюдением оперировавшего или другого хирур-

оказаться реконструктивная

ампутация голени

га, подготовленного в этой области и инфор-

с созданием культи с опороспособной торцевой

мированного об истории болезни пациента,

поверхностью.

 

 

 

предшествующих этапах его лечения и планах

В такой ситуации данную операцию следует

на будущее (рентгенограммы и пр.);

рассматривать не как калечащую, превращаю-

— длительное

 

использование

аппаратов

щую больного в инвалида, а, наоборот, как

внешней фиксации ведет к возникновению

восстановительную, превращающую инвалида в

специфических осложнений, связанных с на-

работоспособного человека (см. также раздел

хождением в тканях конечности металлических

32.5).

 

 

 

 

спиц (осложнения

воспалительного

характера,

Широкое

применение

аппаратов внешней

развитие контрактур суставов, деформации ре-

фиксации в пластической и реконструктивной

генерата, отеки и пр.); их развитие становится

хирургии конечности позволило прийти к

особенно вероятным

в некоторых группах

следующим

выводам:

 

 

548

 

 

 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

метод Илизарова является высокоэффек-

ным ложем и затем перестраиваются в соот-

тивным при дефектах большеберцовой кости

ветствии с нагрузкой. Чаще всего в качестве

величиной до 6—8 см при удовлетворительном

донорского источника тканей используют крыло

состоянии мягких тканей

в очаге

поражения

подвздошной

кости,

реже — кортикальные

и отсутствии выраженного склероза костных

трансплантаты, и в частности малоберцовую

отломков, а также у пациентов с дефектами

кость.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

мягких тканей, если их размеры не превышают

Применение

кортикальных трансплантатов

размеров дефекта кости;

 

 

не получило широкого распространения, так

— применение аппаратов внешней фиксации

как сроки их сращения с концами большебер-

в простой компоновке является высокоэффек-

цовой кости относительно велики даже при

тивным методом профилактики ранних ослож-

хорошем кровоснабжении окружающих тканей.

нений после пересадки свободных и несвобод-

Так, по данным S.Yadav (1990), при пластике

ных сложных лоскутов, так как пересаженные

циркулярных

дефектов

большеберцовой кости

ткани, а также сшитые или перемещенные

длиной от 9 до 24 см двойным аутотрансплан-

сосуды могут быть надежно защищены от

татом из малоберцовой кости сращение в зоне

внешнего сдавления;

 

 

 

контакта костных отломков наступало в сроки

— в наиболее сложных случаях эффектив-

от 10 до 20 мес (!) [2].

 

 

 

 

ность несвободной костной пластики по Или-

Пересадка

 

кровоснабжаемых

костных

зарову может быть значительно повышена, а

трансплантатов. В связи с большими возмож-

показания к ее использованию расширены при

ностями несвободной костной пластики по

одновременном выполнении операций, направ-

Илизарову показанием к пересадке кровоснаб-

ленных на пересадку хорошо кровоснабжаемых

жаемых костных трансплантатов является глав-

тканей в очаг поражения.

 

 

ным образом значительное ухудшение репара-

 

 

 

 

 

тивного потенциала тканей в очаге поражения:

 

 

 

 

 

— значительные

(более

6—8

см)

дефекты

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

большеберцовой

кости;

 

 

 

 

 

1. Вартачян В.Е., Афаунов А.И., Куринный НА. Замещение

— дефекты большеберцовой кости, сочетаю-

щиеся

со

значительными

склеротическими

обширных посттравматических

дефектов

большеберцо-

изменениями

концов

костных

отломков

и

вой кости методом Илизарова.— Курган, 1988.— С. 84—86.

рубцовыми изменениями тканей воспринима-

2. Девятое АЛ. Чрескостный остеосинтез.— Кишинев: Шти-

инца, 1990.—313 с.

 

 

 

ющего

ложа;

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Илизаров ГЛ. Основные принципы чрескостного комп-

— дефекты большеберцовой кости, сочетаю-

рессионного и дистракционного остеосинтеза // Ортопед,

щиеся

с превышающими

их

по размерам

травматол.— 1971.— № 11.— С. 7—14.

 

 

дефектами

мягких

тканей.

 

 

 

 

4. Илизаров ГЛ., Барабаш А.П., Имерлишвили ИЛ. и др. Мор-

 

 

 

 

фологическая характеристика образования и перестройки

Выбор трансплантата. Для пластики боль-

костной ткани при замещении обширных дефектов бедра

шеберцовой

кости

чаще всего используют два

и голени // Ортопед, травматол.— 1984.— № 1.— С. 16—

вида кровоснабжаемых

трансплантатов: крыло

20.

 

 

 

 

 

 

 

 

подвздошной кости и малоберцовую кость.

5. ШумилоА.В. Профилактика послеоперационных местных

осложнений при лечении больных с остеомиелитом и де-

Относительными

недостатками

кровоснабжае-

фектами большеберцовой кости методом чрескостного

мых трансплантатов, взятых из крыла под-

остеосинтеза: Дис. ... канд. мед. наук.— Л., 1997.— 181 с.

вздошной кости, являются их кривизна, а также

 

 

 

 

 

весьма частые жалобы больных на боли в

 

 

 

 

 

области донорских рубцов. Последнее может

32.4.10. СВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

быть связано с травмой кожных нервов,

ПРИ ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТАХ

расположенных в этой зоне. В этом отношении

БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

 

малоберцовая кость, пересаженная на малобер-

 

 

 

 

 

цовом сосудистом пучке, имеет существенные

Свободная костная пластика дефектов боль-

преимущества.

 

 

 

 

 

 

 

шеберцовой кости предполагает пересадку двух

При относительно небольших (в том числе

основных видов аутотрансплантатов: некрово-

краевых) дефектах большеберцовой кости в

снабжаемых и кровоснабжаемых.

 

сочетании с дефектом мягких тканей может

Пересадка

некровоснабжаемых

костных

быть

использован

окололопаточный

лоскут,

аутотрансплантатов имеет при пластике цир-

включающий наружный край лопатки. При

кулярных дефектов большеберцовой кости весь-

более обширных краевых дефектах большебер-

ма ограниченное значение и используется лишь

цовой кости (со значительным нарушением ее

при относительно небольших (до 5—6 см)

механической прочности) в сочетании с боль-

дефектах кости при хорошем кровоснабжении

шим дефектом мягких тканей может быть

тканей воспринимающего ложа.

 

пересажен торакодорсальный лоскут, включаю-

Установлено,

что

наилучшие

результаты

щий в себя одно или два ребра.

 

 

дает пересадка

губчатых

аутотрансплантатов,

Техника пересадки малоберцовой кости и

которые быстрее (по сравнению с кортикальной

варианты операции. Для пересадки малоберцо-

костью) срастаются с

воспринимающим кост-

вую кость

берут

с

соседней голени,

так

как

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

549

использование малоберцовой кости поврежденного сегмента абсолютно нецелесообразно по следующим причинам.

Во-первых, при наличии значительных рубцовых изменений тканей в зоне малоберцового сосудистого пучка взятие трансплантата резко затрудняется.

Во-вторых, поврежденному сегменту наносится дополнительная травма.

В-третьих, поврежденная голень лишается (еще) одного из трех сосудистых пучков. В-четвертых, сохранение анатомической непрерывности малоберцовой кости на поврежденной голени позволяет снять значительную часть нагрузки с пересаженной кости, повысить стабильность костной основы сегмента и уменьшить тем самым вероятность возникновения перегрузочных переломов трансплантата в послеоперационном периоде.

Остеосинтез. Возможны различные варианты остеосинтеза — от внедрения концов малоберцовой кости в костномозговой канал отломков большеберцовой кости (в сочетании с фиксацией винтами или без нее) до использования аппаратов внешней фиксации (как основного или дополнительного метода).

Сосудистый этап. Максимально надежным вариантом восстановления кровоснабжения пересаженных тканей является сквозное включение артерии трансплантата и одной из сопутствующих ей вен в кровоток. В качестве сосудов воспринимающего ложа наиболее часто используют передние большеберцовые сосуды. При подключении трансплантата к заднему большеберцовому сосудистому пучку целесообразно накладывать анастомозы по типу «конец в бок».

При обширных рубцовых изменениях тканей по ходу сосудисто-нервных пучков голени подключение к ним сосудов трансплантата может стать серьезной проблемой.

Варианты п е р е с а д к и . При сочетании дефекта большеберцовой кости с дефектом кожи малоберцовая кость может быть пересажена с кожно-фасциальным лоскутом, питание которого обеспечивается перегородочно-кожными сосудами.

В то же время относительно большая длина этих сосудов создает реальную опасность их перегиба в связи с поверхностным расположением большеберцовой кости.

Альтернативным этому вариантом является пересадка малоберцовой кости без кожного лоскута со значительной манжеткой мышечной ткани.

После восстановления кровоснабжения трансплантата поверхность мышечного лоскута может быть закрыта дерматомным кожным лоскутом.

При удовлетворительном состоянии покровных тканей малоберцовая кость может быть пересажена с минимальным количеством по-

крывающих ее мягких тканей и с восстановлением только артериального притока (без восстановления венозного оттока).

Больной С, 21 года, поступил в клинику через 5 мес после хирургического лечения огнестрельного раздробленного перелома большеберцовой кости, в ходе которого

были

удалены

значительные участки

диафиза

кости.

Общая

длина

дефекта большеберцовой

кости,

включая

зону краевых субтотальных дефектов на концах костных отломков, составила 14 см (рис. 32.4.26, а).

Была выполнена пластика дефекта большеберцовой кости кровоснабжаемым трансплантатом из малоберцовой кости (взятым с соседней голени) длиной 14 см. Проксимальный конец трансплантата был временно дополнительно фиксирован спицей, дистальный — внедрен в костномозговой канал периферического отломка (рис. 32.4.26, б). Артерия трансплантата была включена в виде вставки в переднюю большеберцовую артерию, а вены перевязаны. Контроль за кровообращением трансплантата осуществлялся по косвенным признакам на основании пульсации тыльной артерии стопы, которая восстановилась до нормального уровня только после восстановления кровотока по передней большеберцовой артерии.

Рентгенологические признаки образования костной

мозоли в местах контакта трансплантата с

костными

отломками

большеберцовой

кости появились

уже

через

2/г мес

после пересадки,

после чего была

начата

нагрузка на конечность в аппарате Илизарова. Аппарат был снят через 4 /г мес после вмешательства, когда консолидация в зонах остеосинтеза завершилась образованием выраженной костной мозоли. Больному была разрешена постепенно возрастающая нагрузка на конечность, полное восстановление опороспособности которой наступило через 6 мес. В этот срок отмечались признаки значительной гипертрофии пересаженной кости (рис. 32.4.26, в)'.

Р е з у л ь т а т ы л е ч е н и я . В зависимости от конкретных условий сроки сращения пересаженной кости с отломками большеберцовой кости могут колебаться от 4—5 до 6—8 мес. Наиболее важными факторами, влияющими на этот показатель, являются:

стабильность фиксации костных отломков

иплощадь их контакта с пересаженной костью; при нестабильной фиксации сращение костей может на наступить;

состояние ткани костных отломков; при наличии выраженного остеосклероза сроки сращения резко удлиняются;

возраст пациентов; наилучшие результаты операций достигаются у детей и больных относительно молодого возраста.

Одной из проблем послеоперационного периода является опасность развития перегрузочных переломов пересаженного трансплантата, что может произойти, несмотря на его рабочую гипертрофию.

Особенно велик этот риск у больных, имеющих избыточную массу тела. Решением данной проблемы является разгрузка пересаженной кости с помощью ортеза. В зависимости от конкретных условий его применение может быть временным или постоянным.

•Данное наблюдение предоставлено ИА.Мезенцевым.

550

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

32.4.11. ПЕРЕСАДКА КРОВОСНАБЖАЕМЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

В клинической практике нередко встречаются ложные суставы большеберцовой кости, которые сохраняются, несмотря на грамотное применение современных методов остеосинтеза самыми опытными специалистами. Наиболее часто это происходит:

при врожденных ложных суставах и нейрофиброматозе у детей;

при атрофических ложных суставах;

Рис. 32.4.26. Рентгенограммы больного С. на этапах лечения.

а — до операции дефект большеберцовой кости длиной 14 см; 6 — после пересадки малоберцовой кости и фиксацией аппаратом Илизарова; в — через 6 мес после операции, наступило сращение отломков с трансплантатом и гипертрофия последнего.

при ложных суставах, сочетающихся с выраженными рубцовыми изменениями тканей, окружающих костные отломки;

при значительном остеосклерозе концов костных отломков после ранее выполненного остеосинтеза;

при остеомиелитическом поражении костных отломков.

Наиболее важной общей причиной неудач традиционного лечения в этих случаях является резкое снижение остеогенетической потенции тканей в зоне ложного сустава. Поэтому патогенетически обоснованным методом лече-

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

551

Рис. 32.4.27. Схема костного этапа операции при ложном суставе большеберцовой кости (объяснение в тексте).

Рис. 32.4.28. Схема операций при ложном суставе большеберцовой кости.

а — до операции; 6 — пересалка кожно-костного трансплантата; в — пересадка комплекса мягких тканей в зону ложного сустава (объяснение в тексте).

Рис. 32.4.29. Схема фиксации спицами костной части остеопериостального лоскута к отломкам большеберцовой кости (объяснение в тексте).

ния таких больных является сочетание остеосинтеза отломков большеберцовой кости с пересадкой в зону ложного сустава хорошо кровоснабжаемых тканей, а следовательно, и новых источников регенерации.

Варианты операций. 1. Резекция концов костных отломков и окружающих склеротически измененных тканей с последующей пересадкой кровоснабжаемого трансплантата из малоберцовой кости (рис. 32.4.27). Данное вмешательство целесообразно прежде всего при выраженных патологических изменениях тканей концов костных отломков с наличием очагового диастаза, костных полостей и(или) трофическими изменениями тканей. Эффективность подобных операций доказана при лечении детей с ложными суставами врожденного характера или псевдоартрозами, возникшими на почве нейрофиброматоза [1].

2. Краевая резекция костных отломков, их сопоставление и пересадка кровоснабжаемого костного (кожно-костно-фасциалъного) лоскута (рис. 32.4.28, б) целесообразна при относительно удовлетворительном состоянии костных отломков. Перемещение камбиальных клеточных элементов в зону ложного сустава в сочетании с улучшением кровообращения в тканях, как правило, позволяет получить сращение костных отломков в относительно короткие сроки. В качестве кровоснабжаемого костного трансплантата может служить фрагмент крыла подвздошной кости с более широким лоскутом надкостницы, выделенным на глубоких огибающих подвздошную кость сосудах.

Еще один донорский источник тканей — лучевой лоскут, в который может быть включена широкая фасциальная пластинка, а также фрагмент надкостницы с кортикальным участком лучевой кости.

Отметим, что фиксация небольшого костного фрагмента в зоне ложного сустава может быть весьма сложной задачей. Ее наиболее простым решением является использование спиц с упорными площадками (рис.32.4.29). Важный элемент операции — фиксация швами пересаженных тканей вокруг зоны контакта костных отломков с созданием хорошо кровоснабжаемой муфты.

3.Пересадка кровоснабжаемого комплекса тканей в зону ложного сустава с минимальным вмешательством на концах костных отломков

(рис. 32.4.28, б) показана при обширных, спаянных с большеберцовой костью изъязвляющихся рубцах, удовлетворительном состоянии костных отломков и их изменениях атрофического характера. Значительное улучшение кровоснабжения тканей в зоне ложного сустава создает условия для сращения костных отломков.

4.Резекция концов костных отломков, их сопоставление с укорочением и последующая