Рис. 28.3.12. Выделение глубокой ветви лучевого нерва (ЛуН) из заднего доступа.

ЛуН — лучевой нерв; ОР — общий разгибатель пальцев; ЛоР — локтевой разгибатель micro; С — супинатор предплечья; ПМ — плечелучевая мышца; ЛуРд — длинный лучевой разгибатель кисти; ЛуРк — короткий лучевой разгибатель кисти (объяснение в тексте).

стные мышцы, ветви нерва к которым, как правило, сохранены и отходят выше линии локтевого сгиба, отодвигают вверх и, постепенно разделяя этот и более глубокий слои, обнаруживают глубокую ветвь лучевого нерва в месте ее выхода из канала супинатора, (рис. 28.3.12). Здесь же расположена и зона выхода заднего межкостного сосудистого пучка.

Выделив из этого доступа периферический конец глубокой ветви лучевого нерва, осуществляют его пластику. Для этого невральные трансплантаты вначале подшивают из переднего доступа к центральному концу нерва. Затем невральные трансплантаты выводят через тканевый канал в тыльную рану, где сшивают с коротким дистальным концом нерва.

Данная тактика позволяет выполнить пластику глубокой ветви лучевого нерва с минимальной травмой сохранивших свою функцию мышц задней группы предплечья.

Повреждение глубокой ветви лучевого нерва в зоне конечных разветвлений, как правило, не оставляет шансов на реиннервацию глубокого слоя мышц (общий разгибатель пальцев, локтевой разгибатель кисти, длинный и короткий разгибатели I пальца). При весьма ограниченной зоне повреждения, когда ранение было

нанесено узким острым предметом, окончательное решение принимают после ревизии зоны выхода лучевого нерва из канала супинатора из заднего доступа.

При невозможности пластики нерва осуществляют транспозицию сухожилий (см. раздел 30.2.5).

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нер- вов.—Л.: Медицина, 1981.—302 с.

28.4.МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

28.4.1.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ОСНОВНЫЕ

АЛГОРИТМЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ

Мышцы предплечья имеют большую длину и высокую сократимость, что обеспечивает их сухожилиям значительную амплитуду перемещений и, как следствие,— нормальный объем движений пальцев и кисти. При оценке степени повреждений мышц ключевую роль играют два основных фактора: 1) сохранение (или утрата) ее иннервации и 2) величина участка мышцы, сохранившего свою сократительную способность (схема 28.4.1).

При повреждении мышцы в зоне сосуди- сто-нервных ворот она, как правило, теряет свою функцию. При сохранении нервно-мы- шечного соединения функциональные возможности мышцы определяются длиной ее функционирующего участка.

Отметим важное правило: там, где повреждение мышцы произошло в пределах внутримышечной части сухожилъно-апоневротического растяжения, там степень восстановления сократительной функции может быть практически полной, и наоборот. При пересечении мышц проксимальнее внутримышечного сухожильного растяжения значительные утраты функции неизбежны.

Поэтому пересечение мышцы на уровне внутримышечной части сухожилия является прогностически благоприятным, а восстановление непрерывности кинематической цепи достигается путем наложения сухожильного шва (рис. 28.4.1).

Важным моментом данной хирургической процедуры является иссечение участков мышц, расположенных дистальнее зоны повреждения, при отсутствии сохранившихся источников их питания (рис. 28.4.1, в). В противном случае некроз этих участков может стать причиной нагноения раны.

При тотальной (субтотальной) утрате сократимости мышц, так же как и при повреж-

дении области сосудисто-нервных ворот мышцы, возможны следующие основные ситуации:

1) при сохранении функции мышц-синер- гистов сухожилие поврежденной мышцы может быть подшито к функционирующим сухожилиям;

2) в случае утраты функции всей мышечной группы возможны три варианта хирургической тактики:

—транспозиция сухожилий мышц-антаго- нистов;

—транспозиция мышц из соседних или удаленных анатомических областей;

—свободная пересадка мышц для восстановления их активного сокращения.

Рис. 28.4.1. Схема операции при повреждениях мышц в пределах внутримышечной части сухожильного растяжения

(А).

а — неповрежденная мышца; б — уровень повреждения; в — после операции (объяснение в тексте).

28.4.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ТОТАЛЬНЫМИ (СУБТОТАЛЬНЫМИ) НАРУШЕНИЯМИ ИХ СПОСОБНОСТИ К СОКРАЩЕНИЮ

Первичные повреждения. При высоких ранениях мышц ладонной группы предплечья основной проблемой, как правило, является массивное кровотечение из поврежденных магистральных кровеносных сосудов. При резаном характере раны основные усилия хирурга направлены на остановку кровотечения, с одной стороны, и восстановление поврежденных сосудов — с другой. Важную роль играет первичное восстановление поврежденных нервных стволов.

При размозженном характере раны выполняют ее хирургическую обработку. Вмешательство на нервах при этом может быть отсрочено.

Последствия повреждений. При утрате активной функции всех мышц-сгибателей пальцев кисти транспозиция мышц-синергистов неприменима и существуют два основных варианта хирургической тактики:

1)при сохранении в нормальном состоянии двигательных ветвей срединного нерва может быть выполнена свободная пересадка донорской мышцы для восстановления активных сокращений;

2)при отсутствии интактных двигательных ветвей срединного нерва хирург может выполнить лишь один из вариантов транспозиции сухожилий или мышц.

Основными условиями успеха свободной и несвободной пересадки мышц в ладонное ложе предплечья являются:

Рис. 28.4.2. Этапы свободной пересадки мышцы с одномоментной фиксацией сухожилий сгибателей пальцев кисти в ее дистальную часть.

1 — глубокая часть мышцы (М) на протяжении ее двух третей покрыта изолирующей тефлоновой пленкой (ТП); б — сухожилия сгибателей пальцев (СС) вшиты в дистальную часть мышцы (объяснение в тексте).

Рис. 28.4.3. Этапы отсроченной фиксации сухожилий сгибателей пальцев кисти (СС) к дистальному концу пересаженной мышцы (М).

а — подшивание мышцы к области шиловидного отростка лучевой кости; б — вшивание сухожилий сгибателей пальцев в мышцу после восстановления ее активных сокращений (объяснение в тексте).

Рис. 28.4.4. Схема тренировки мышц разгибателей пальцев и движений пальцев кисти с созданием внешнего противодействия.

После восстановления активных сокращений пересаженной мышцы и ее тренировки (через 5—8 мес после операции) выполняют второй этап вмешательства. Дистальный конец мышцы выделяют из тканей на достаточном протяжении, и вшивают в него выделенные из окружающих тканей концы сухожилий сгибателей пальцев кисти (рис. 28.4.3, б).

Послеоперационный период. После операции кисть фиксируют в положении небольшого ладонного сгибания, что обеспечивает неполное расслабление пересаженной мышцы на период заживления ран (10—12 дней). В период отсутствия активных сокращений мышцы после приживления пересаженных тканей проводят активную тренировку мышц-разгибателей пальцев и кисти с созданием внешнего противодействия. Для этого на ногтевые пластинки наклеивают крючки, которые с помощью резиновых полосок соединяют с точкой фиксации на гипсовой лонгете (рис. 28.4.4).

После восстановления активных сокращений мышцы начинают курс ее тренировки, который растягивается в конечном счете на I1 /!—2 года. Только после прекращения процесса постепенного улучшения функции мышцы можно оценивать результаты лечения и ставить вопрос о корригирующих операциях.

Транспозиция широчайшей мышцы спины.

При отсутствии в верхней трети предплечья подходящих для анастомозирования двигательных ветвей срединного или локтевого нервов единственной операцией, которая может привести к восстановлению активных движений пальцев кисти, является транспозиция широчайшей мышцы спины в ладонное ложе предплечья.

Подготовка мышцы к пересадке. Мышцу с соответствующим кожным островком выделяют

Рис. 28.4.5. Этапы перемещения широчайшей мышцы спины в ладонное ложе предплечья.

а — выделение мышцы на сосудисто-нервном пучке и проксимальном сухожилии; 6 — после пересадки (объяснение в тексте).

на всю ее длину, что в некоторых случаях может сопровождаться критическим снижением уровня кровоснабжения ее наиболее удаленных от сосудистой ножки отделов.

Для предупреждения послеоперационного периферического некроза тканей мышцы возможно двухэтапное (отсроченное) формирование лоскута.

В противном случае хирург должен рассматривать пересаженную мышцу как мегалоскут и планировать его периферическую реваскуляризацию через одну из межреберных артерий, перфорирующие ветви которых снабжают дистальные отделы широчайшей мышцы спины (см. также ч. II, раздел 22.2).

Мышцу выделяют до точки прикрепления ее сухожилия к плечевой кости с сохранением элементов сосудисто-нервного пучка. Последний также выделяют на всю длину до места отхождения подлопаточных сосудов от подмышечного сосудистого пучка.

Затем на протяжении плеча и предплечья готовят воспринимающее ложе с иссечением остатков мышц-сгибателей пальцев.

Комплекс тканей помещают в воспринимающее ложе, сохраняя точку прикрепления широчайшей мышцы к плечевой кости (рис. 28.4.5).

После вшивания сухожилий сгибателей пальцев в периферический отдел мышцы осуществляют реваскуляризацию дистальной части мышцы путем сшивания межреберной артерии и одной из артерий предплечья.

Конечность фиксируют с помощью аппарата внешней фиксации, наложенного на предплечье. Плечо пациента должно находиться в положении приведения для предупреждения натяжения со- судисто-нервного пучка пересаженной мышцы.

Тренировку активных движений пересаженной мышцы начинают через 2—3 нед после операции при разгибании руки в локтевом суставе до угла 140—160°. Сокращение мышцы осуществляют как в динамическом, так и в

изометрическом режимах. Содержание периода реабилитации всегда индивидуально, а результаты зависят от многих факторов, в том числе и от активности пациента. При неосложненном течении послеоперационного периода через 11/г—2 года после операции достигается ее окончательный результат. По нашим данным, общий объем активных движений пальцев в двух наблюдениях составил 100° и 80° соответственно. По данным K.Doi и соавт. [1], выполнивших 4 такие операции, общий объем активных движений пальцев составлял 30°, 50°, 170° и 230°.

Существенным недостатком данного вмешательства является значительное снижение силы перемещенной мышцы при сгибании конечности в локтевом суставе.

28.4.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МЫШЦ-РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

ИКИСТИ

Вотличие от дефектов мышц ладонной группы предплечья основным, относительно простым и эффективным методом лечения больных с дефектами мышц-разгибателей пальцев и кисти является транспозиция сухожилий мышц сгибательной группы на тыльную поверхность сегмента. Техника этих операций детально разработана в связи с высокой частотой невосстановимых повреждений лучевого нерва на уровне плеча (см. раздел 30.2.5).

Однако вмешательства данного типа дают хороший результат только в том случае, когда все мышцы ладонной группы предплечья остаются неповрежденными, а рубцовые изменения тканей в области заднего ложа предплечья относительно невелики. Если же и ладонная группа мышц была повреждена или же рубцовые изменения тканей на тыле предплечья весьма распространены, то хирург вынужден выбирать между свободной пересадкой мышцы и транспозицией широчайшей мышцы спины.

Транспозиция широчайшей мышцы спины в заднее ложе предплечья выполняется по общей схеме, описанной в предыдущем разделе. Основные отличия сводятся к следующему.

Широчайшую мышцу спины выделяют и перемещают в заднее ложе предплечья через наружную поверхность плеча. Восстановление функции мышцы при этом происходит быстрее

ис более хорошими результатами. Это связано

стем, что при сгибании в локтевом суставе укорочение мышцы, расположенной в задненаружной позиции, происходит в меньшей степени. К тому же положение конечности в локтевом суставе легко стабилизируется за счет трехглавой мышцы плеча.

Для повышения эффективности данного вмешательства его можно комбинировать с

Рис. 28.4.6. Этапы лечения больного В.

а — отсутствие активного разгибания кисти до операции; 6 — широчайшая мышца спины вылечена на центральном сосудисто-нер- вном пучке и сухожилии; в — после операции; г, д — функция кисти через 1/2 года после операции.

пересадкой сухожилия локтевого сгибателя кисти на сухожилие длинного разгибателя I пальца.

Из двух таких операций, выполненных нами, у одного больного восстановление активного разгибания пальцев кисти стало полным, у другого — полезным.

Больной В., 24 лет, поступил в клинику через 2 года после тяжелой автомобильной травмы правого предплечья с диагнозом: невосстановимое повреждение правого лучевого нерва на уровне локтевого сустава, последствия травмы мягких тканей и ладонной группы мышц предплечья (рис. 28.4.6, а).