Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

220

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Полилоскуты. В реберный полилоскут могут быть включены дополнительные мышечные участки на крупных перфорантных сосудах, отходящих от межреберных артерий в задних отделах к покрывающим грудную клетку мышцам. Существует еще не доказанная практикой возможность использования внутренней грудной артерии, на двух соседних ветвях которой могут быть взяты островковые реберные лоскуты, относительно независимые друг от друга.

Мегалоскуты. При включении в грудоспинной лоскут тканей с наружной поверхности грудной клетки возможно использование гру- доспинно-реберного мегалоскута, как островкового, так и свободного. При этом расположение межреберной сосудистой ножки может определяться формой и размером комплекса тканей.

Наши клинические наблюдения включения в грудоспинной лоскут X или XI ребер свидетельствуют о том, что кровоснабжение кости в этих случаях может быть резко снижено. Это определяет целесообразность дополнительной реваскуляризации реберной части комплекса тканей через межреберный сосудистый пучок. Последнее становится абсолютно необходимым при пересадке широчайшей мышцы спины на всю длину, так как питание ее периферических отделов в ряде случаев недостаточно, что может привести к развитию периферического некроза тканей.

Рис. 22.6.1. Схема отхождения ветвей торакоакромиальной артерии.

1 — торакоакромиальная артерия; 2 — грудная ветвь; 3 — ключичная ветвь; 4 — акромиальная ветвь; 5 — дельтовидная ветвь; 6 — кожная артерия межмышечного пространства.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Ariyan S., Finselh F.J. The anterior chest approach for obtaining free osteocutaneous rib grafts // Plast. reconstr. Surg.— 1978.- Vol. 62, № 5 . - P. 676 - 685 .

2.Daniel R.K., Kerrigan C.L., Card Dj{. The great potential of the intercostal flap for torso reconstruction // Plast. reconstr. Surg.- 1978.- Vol. 61, № 5 . - P. 653 - 665 .

3.Harashina Т., Nakajima H., Imai T. Reconstruction of mandibular defects with revascularized free rib grafts // Plast. reconstr. Surg.- 1978.-Vol. 62, № 4 , - P. 514 - 522 .

4.Papp Ch., Bernard W. Reconstruction of a defect fracture of the upper arm using osteomyocutaneous flap // Chir. Plast.— 1985 . - Vol. 8, № 2 . - P. 77—82.

5.Пота A., Heddle S., Archibald S., Young J.E.M. The free vascularized anterior rib graft // Plast. reconstr. Surg.— 1988.- Vol. 82, № 2 . - P. 291 - 298 .

22.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ГРУДОАКРОМИАЛЬНОЙ АРТЕРИИ (ГРУДНЫЕ ЛОСКУТЫ)

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Грудоакромиальная артерия начинается от 1-й или 2-й порций подмышечной артерии, имеет короткий ствол (около 8 мм) и наружный диаметр около 3,3 мм.

Перфорировав ключично-грудную фасцию, артерия делится на следующие ветви, которые распространяются в четырех основных направлениях (рис. 22.6.1): 1) крупные ветви к большой

Рис. 22.6.2. Схема кровоснабжения сегментов большой грудной мышцы.

С — ключичный сегмент; SC — грудинно-реберный сегмент; Е — наружный сегмент; D — дельтовидная мышца; Т — торакоакромиальный артериальный ствол; Р — ветви к грудинно-реберной части большой грудной мышцы; S — верхние ветви к ключичному сегменту; Т — латеральная торакальная артерия.

и малой грудным мышцам; 2) ключичная ветвь; 3) ветвь к акромиону и 4) ветвь к переднему краю дельтовидной мышцы. Последние две ветви обычно образуют один ствол, точка деления которого расположена на 24 мм ниже ключицы [5].

В области дельтовидно-грудного межмышечного промежутка появляется относительно крупная кожная ветвь, которая может отходить от дельтовидной (23,7%), акромиальной (47,5%), ключичной (5%) и грудных (3,8%) ветвей грудоакромиальной артерии либо дель- товидно-акромиального ствола (20%) [5].

При выделении кожной артерии до уровня грудоакромиального ствола ее наружный диаметр может составлять 1,1—2,1 мм, сопутствующих вен—1,6—2,8 мм, а длина сосудистой ножки — 35 мм.

Среди мышечных ветвей, питающих большую грудную мышцу, выделяют верхнюю ветвь, снабжающую ключичный сегмент мышцы, и нижнюю ветвь к грудинореберной порции. Наружный сегмент мышцы (морфологически

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

221

соединенный с предыдущим) питается в 51% случаев за счет нижней ветви грудоакромиального ствола, а в 49% случаев — за счет наружной артерии грудной клетки [7] (рис. 22.6.2).

Сосудистые ворота мышцы располагаются на различном расстоянии от грудоакромиального ствола: в ключичном сегменте оно составляет (94,2±1,5) см, в грудинореберном — (7,5±2,2) см, в наружном —(7,6±1,3) см.

Еще одним

источником

кровоснабжения

 

 

 

 

большой грудной мышцы являются четыре

 

 

 

 

перфорирующие

 

ветви

внутренней

грудной

 

 

 

 

артерии, которые входят в мышцу через четыре

 

 

 

 

верхних межреберья (рис. 22.6.3). Наиболее

 

 

 

 

крупным сосудом в 60% случаев является 2-я

 

 

 

 

прободающая ветвь, в

40% — 3-я ветвь. При

 

 

 

 

этом их диаметр составляет 1,2—2,5 мм [1,6].

 

 

 

 

Венозный отток от поверхностно расположен-

 

 

 

 

ных тканей может

осуществляться через коми-

Рис. 22.6.3. Схема основных источников кровоснабжения

тантые вены, которые, образуя грудоакромиальный

большой грудной мышцы.

 

венозный ствол,

впадают в подмышеч1гую

вену.

 

Комитантные вены из акромиалыюй и дельто-

1 — внутренняя артерия грудной клетки и ее перфорирующие ветви;

2 — ветви торакоакромиалыюго ствола.

 

видной зон впадают в головную вену. Наружный

мышцу пучок. Сосудистая ножка к стернальной

диаметр последней составляет в среднем 5,8 мм,

а в 3,8% случаев она отсутствует. При этом

порции мышцы лежит ниже линии, которая,

грудоакромиальная

вена значительно утолщена.

начинаясь на 2 см ниже грудиноключичного

Нервы. Иннервация большой грудной мышцы

сочленения, идет поперечно по отношению к

осуществляется ветвями медиального и латерального

направлению мышечных волокон.

 

грудных нервов (всего от 4 до 7 ветвей, каждая по

При пересадке мышцы с покрывающей ее

1—2 пучка), исходящих из плечевого сплетения.

кожей образуется значительный косметический

Латеральный

грудной нерв сопровождается

дефект, что является существенным недостат-

сосудами, является основным и всегда лежит на

ком данного лоскута.

 

задней поверхности большой грудной мышцы.

Лоскут, включающий малую грудную мышцу.

Медиальный грудной нерв в 75% случаев входит

Малая грудная мышца начинается от III—IV—V

в большую грудную мышцу через малую грудную

ребер и прикрепляется к клювовидному отро-

мышцу и имеет меньшие размеры. Таким

стку лопатки.

Ее

средняя длина

составляет

образом, при отделении малой грудной мышцы

15 см, а наибольшая ширина —8 см [4].

от большой иннервация последней может в

Кровоснабжение мышцы может обеспечи-

значительной степени нарушиться [2, 3].

 

ваться не только мышечными ветвями грудо-

Виды лоскутов и их взятие. В бассейне

акромиального ствола, но и грудной ветвью

грудоакромиалыюй

артерии

используют

три

латеральной грудной артерии. Точка входа

основных комплекса тканей: 1) грудодельто-

сосудов в мышцу расположена в ее наиболее

видный лоскут; 2) лоскут, включающий боль-

краниальной точке сразу ниже ключицы.

шую грудную мышцу, и 3) лоскут, включаю-

Две сопутствующие вены впадают сразу в

щий малую грудную мышцу.

 

 

 

подмышечную

вену. Двигательная

иннервация

Грудодельтовидный лоскут

питается кожной

мышцы может обеспечиваться ветвями меди-

ветвью грудоакромиалыюй артерии, ось которой

ального и латерального грудных нервов.

проходит вдоль дельтовидно-грудной борозды. В

Дуга ротации

лоскута распространяется на

него может быть включена кожа над латеральной

15 см ниже и 12 см выше ключицы (рис. 22.6.4).

порцией большой грудной мышцы и над

С его помощью можно закрыть дефект на передней

передневерхней

частью

дельтовидной

мышцы.

поверхности грудной клетки, плеча, надключичной

Размеры лоскута могут достигать 12 х 14 см [5].

области и в подмышечной впадине [4].

С учетом того, что в 91,2% случаев кожная

При взятии данного комплекса тканей

ветвь отходит от дельтовидно-акромиального

следует помнить о возможности повреждения

ствола либо его ветвей, эти сосуды выделяют из

двигательных нервов, которые идут к большой

подключичного доступа и затем забирают лоскут.

грудной мышце через малую грудную мышцу.

Лоскут, включающий большую грудную мыш-

Варианты

пересадки. Наличие

постоянных

цу. Большая грудная мышца целиком либо

крупных ветвей грудоакромиальных сосудов и их

частично может быть пересажена на мышечных

доступность делают возможным выделение в этой

ветвях грудоакромиальных сосудов. Выделение

донорской зоне самых разнообразных лоскутов.

лоскута начинают от грудины. На 40% рассто-

Монолоскуты. Дельтовидно-грудной кожно-

яния от грудины до плеча обнажают питающий

фасциальный лоскут и большая грудная мышца

222

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ

ТКАНЕЙ

 

4. Palmer R.S., Miller ТА. Anterior shoulder reconstruction with

 

pectoralis minor muscle flap // Plast. reconstr. Surg.— 1988,—

 

Vol. 81, № 3 . - P. 437 - 439 .

 

 

5. ShizhenZ., DachuanX. Thepectorodeltoidflap // Microsurgical

 

anatomy / Ed. by ZShizhen et al.— Lancaster etc.: MTP Press

 

Limited, 1985 . - P. 3 2 - 3 5 .

 

 

6. Taylor G.I., Daniel R.K. The anatomy of several free flap donor

 

sites // Plast. reconstr. Surg.— 1975.— Vol. 56,

№ 3.—

 

P. 243 - 253 .

 

 

7. Tobin G.R. Pectoralis major segmental anatomy and

 

scgmentally split pectoralis major flaps // Plast.

reconstr.

 

Surg.— 1985.— Vol. 75, № 6.— P. 814—824.

 

Рис. 22.6.4. Дуга ротации лоскута, включающего малую грудную мышцу.

могут быть использованы в свободном или островковом вариантах. При их несвободной пересадке точкой ротации лоскутов является место выхода грудоакромиальных сосудов в дельтовидно-грудной ямке (Моренгейма). При выделении на грудоакромиальных сосудах эти два лоскута могут быть объединены в один, кожная часть которого может быть значительно расширена в направлении дельтовидной мышцы.

Полилоскуты. Различные сегменты большой грудной мышцы, выделенные на соседних ветвях грудоакромиальных сосудов, могут образовывать мышечно-мышечный полилоскут. Возможна комбинация мышечной части лоскута с кожно-фасциальной (на кожной артерии).

В полилоскут может быть включена и надкостница ключицы (либо даже ограниченный костный фрагмент) на ключичных ветвях грудоакромиальных сосудов.

Мегалоскуты. Грудодельтовидный кожнофасциальный лоскут может переходить в дельтовидный лоскут, взятый на кожных ветвях задних огибающих плечевую кость сосудов. Возможна комбинация последнего и с лоскутом, включающим большую грудную мышцу. Эти же лоскуты могут комбинироваться с наружным грудоакромиальным лоскутом.

22.7. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПЕРЕДНЮЮ ЗУБЧАТУЮ МЫШЦУ

Общая и микрохирургическая анатомия.

Передняя зубчатая мышца начинается от первых 9 (или 10) ребер медиальнее передней подмышечной линии и прикрепляется к вен- трально-позвоночному краю лопатки, образуя медиальную стенку подмышечной впадины (рис. 22.7.1).

Верхние две трети мышцы образуют плоский слой ткани и соединяют верхние 5 ребер с верхней частью внутреннего края лопатки, тем самым фиксируя ее и обеспечивая отведение руки выше уровня плечевого сустава.

Нижняя треть мышцы образует радиально расположенные мышечные зубцы (от 4 до 5), которые начинаются от VI—IX ребер и прикрепляются к нижнему краю лопатки. Именно эти 3—4 почти независимых зубца могут быть изолированы для свободной пересадки, позволяя остальной части мышцы выполнять свою функцию.

Сосуды. Кровоснабжение мышцы обеспечивается анатомически постоянными ветвями грудоспинных сосудов, которые идут по наруж-

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Harii К. Deltopectoral flap // Microsurgical composite tissue transplantation / Ed. D.Serafin, H.J.Buncke.— London: The C.V.Mosby Co., 1979 . - P. 244 - 256 .

2.Hoffman G.W., Elliott L.F. The anatomy of the pectoral nerves and its significance to the general and plastic surgeon // Ann. Surg.- 1987 .- Vol. 205, № 5 . - P. 504 - 507 .

3.Manktelow R.T. Muscle transplantation // Microsurgical

composit e t i s s u e t r a n s p l a n t a t i o n / Ed. D.Serafin,

Рис. 22.7.1. Схема расположения передней зубчатой мышцы

HJ.Buncke.- London: The C.V.Mosby Co., 1979 . - P. 3 6 9 -

390.

(ПЗМ).

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

223

Рис. 22.7.2. Схема кровоснабжения и иннервации передней зубчатой мышцы.

ТДА — торакодорсальная артерия; Н — длинный торакальный нерв; ЛТА — латеральная торакальная артерия; ЗВ — зубчатая ветвь торакодорсальной артерии; ШМС — широчайшая мышцы спины.

ной поверхности мышцы и входят в нее в точке, расположенной на границе средней и задней третей зубцов. Это позволяет разделять передние 2—3 зубца между собой без нарушения их питания и иннервации. Общая длина сосудистого пучка, выделенного до уровня подлопаточной артерии, может достигать 10 см при диаметре артерии 2,5—3 мм, а вены — до 4 мм. [1].

Кровоснабжение покрывающей мышцу кожи обеспечивается в задних отделах за счет перфорирующих широчайшую мышцу спины кожных сосудов. В передних отделах — за счет перфорантных сосудов, исходящих из 6-го и 7-го межреберных пучков, а в среднем отделе — за счет боковой артерии грудной клетки. В связи с этим пересадка мышцы наиболее часто осуществляется без покрывающей ее кожи [2].

Нервы. Мышца снабжается длинным торакальным нервом (С5-7), который спускается по фасции вдоль места соединения средней и задней третей нижних зубцов, соединяясь с грудоспинными сосудами на уровне V ребра. На этом уровне нерв лежит кпереди от сосудов на 1—2 см (рис. 22.7.2). Он обычно делится на две группы пучков примерно одинакового размера. Они могут быть легко выделены в отдельный нервный ствол, идущий к нижним 3—4 зубцам. При использовании средств оптического увеличения нерв может быть выделен в проксимальном направлении еще на несколько сантиметров.

К преимуществам лоскута относится возможность реиннервации мышцы с восстановлением ее сократимости. Весьма существенной является допустимость разделения зубцов мышцы в интересах замещения сложных по форме дефектов.

При взятии каудальных 3—4 зубцов мышцы функциональные нарушения в донорской зоне обычно отсутствуют [1, 2].

Взятие лоскута. Больной находится в положении на боку. Плечо отведено до угла 90°. Разрез делают по переднему краю широчайшей мышцы спины начиная от вершины подмышечной впадины.

Край широчайшей мышцы поднимают, обнажая грудоспинные сосуды и их ветви, идущие к передней зубчатой мышце. Сосудистый пучок выделяют на всем протяжении, перевязывая ветви, в том числе питающие широчайшую мышцу спины.

Выделение пучков длинного грудного нерва в краниальном направлении начинают вблизи мест впадения ветвей нерва в мышцу. При этом необходимо использовать бинокулярную лупу.

Применение электростимулятора позволяет безошибочно определить источник иннервации каждого зубца мышцы. Последующее разделение длинного грудного нерва обеспечивает пересадку и возможность реиннервации отдельных зубцов.

В заключение процедуры зубцы, избранные

для

пересадки,

отделяют

от ребер, а

затем и

от

края лопатки.

 

 

 

Варианты

пересадки.

Переднюю

зубчатую

мышцу наиболее часто пересаживают для замещения небольших дефектов тканей конечностей, для контурной пластики лица, а также для лечения паралича мимических мышц лица и коротких мышц кисти [2].

Мышца используется в виде монолоскута, но может быть включена в самые разнообразные поликомплексы тканей, расположенные в бассейне подлопаточного (грудоспинного) сосудистого пучка вместе с костными лоскутами из наружного края лопатки, участками широчайшей мышцы спины и пр.

При дополнительном использовании кожной артерии наружной поверхности грудной клетки может быть сформирован обширный мышечно-кожный мегакомплекс тканей, а вместе с межреберным сосудистым пучком — реберно-зубчатый мегакомплекс.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Swarlz W.M., lianis J.C. Serratus anterior muscle // Head and neck microsurgery / Ed. by L.Craven.— Baltimor a.ctr.: Williams & Wilkins Co., 1992.- P. 104-106.

2.Whitney T.M., Buncke H.J., Alpert B.S. et al. The Serratus anterior Free-Muscle Flap: Experience with 100 Consecutive Cases // Plast. reconstr. Surg.- 1990.- Vol. 86, № 3 . - P. 481-490.