В лоскут может быть включен фрагмент плечевой кости размерами до 10 х 1 см, питание которого обеспечивается через периостальную сеть сосудов по ходу линии прикрепления межмышечной перегородки. По показаниям может быть дополнительно взят участок сухожилия трехглавой мышцы (10 х 1,5 см), а также фрагмент мышечной ткани [5,10].

При свободной пересадке лоскут может быть использован для закрытия разнообразных дефектов тканей конечностей, так как он имеет сравнительно небольшую толщину. Несвободная пересадка лоскута возможна на центральной сосудистой ножке, дуга ротации которой перекрывает верхнюю половину плеча.

Лоскут может быть перемещен на длинном центральном отрезке головной вены, проведен в подкожном туннеле над ключицей и использован для замещения дефектов лица и височной области с наложением артериального анастомоза [4] (рис. 20.4.5).

Наконец, комплекс тканей может быть выделен

ина периферической сосудистой ножке с питанием за счет анастомозов с ветвями возвратной лучевой

ивозвратной межкостной артерий.

Кнедостаткам лоскута относятся образование косметического дефекта, а иногда — его значительная толщина и наличие волосяного покрова [10].

20.5. ЗАДНИЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА

Микрохирургическая анатомия. Лоскут снабжается анатомически постоянной безымянной кожной артерией, которая отходит от медиальной поверхности плечевой артерии на границе средней и верхней третей сегмента, отдает ветвь медиальной головке трехглавой мышцы и продолжается как кожная артерия (рис. 20.5.1) [7].

Иногда этот сосуд отходит от глубокой артерии плеча или подмышечной артерии. Безымянная артерия перфорирует плечевой апоневроз, расположенный в углу, образованном медиальной головкой трехглавой мышцы плеча и сухожилием широчайшей мышцы спины. Перед этим к ней присоединяются две вены, впадающие

Рис. 20.5.1. Схема отхождения задней кожной артерии плеча (стрелка) от плечевой артерии.

Рис. 20.5.2. Схема выделения заднего кожно-фасциального лоскута плеча.

в основную вену. Таким образом, формируется сосудистый пучок, ось которого расположена вдоль трехглавой мышцы. Он питает кожную территорию размерами не менее 7 х 13 см и иногда достигает уровня локтевого сустава. Средняя длина сосудистой ножки составляет

Лоскут иннервирует первая медиальная кожная ветвь лучевого нерва. Его можно блокировать инъекцией анестетика в углу между трехглавой мышцей и широчайшей мышцей спины.

Взятие лоскута. Плечо отводят под прямым углом при положении больного на животе. Сосудистая ножка локализуется на внутренней стороне проксимальной части лоскута, поэтому разрез кожи лучше начинать с латеральной стороны. Лоскут выделяют субфасциалыю от периферии к центру, и идентифицируют сосудистую ножку. В лоскут можно включить апоневроз трехглавой мышцы плеча (рис. 205.2). В проксимальную сторону лоскут не должен распространяться более чем на 2 см от сосудистой ножки, так как за пределами этой зоны кровоснабжение кожи непостоянно. После рассечения фиброзной пластинки пучок может быть прослежен до плечевой артерии.

Применение. Лоскут может быть использован на центральной сосудистой ножке для замещения дефектов в области подмышечной впадины и верхней трети плеча. Постоянная сосудистая анатомия и достаточный диаметр сосудов делают задний лоскут плеча подходящим для свободной пересадки [7].

20.6. ВНУТРЕННИЙ ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА

Микрохирургическая анатомия. Кровоснабжение внутренней поверхности плеча в верхней трети обеспечивается тремя основными сосудами, каждый из которых может быть доминирующим:

1) передней ветвью артерии двуглавой мышцы, которая выходит медиально через межмышечную перегородку;

2)верхней локтевой коллатеральной арте-

рией;

3)лучевой коллатеральной артерией.

Наличие этих сосудов позволяет формировать на внутренней поверхности плеча кожнофасциальный лоскут на широком основании, достаточный для перемещения на область подмышечной ямки.

Недостаток данной операции — образование «собачьего уха» после транспозиции комплекса тканей [2].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д.

Использование мегакомплексов тканей при пластических операциях у больных с обширными повреждениями конечностей // Клин, хир.— 1989.— № 3,—

С.58 - 61 .

2.Budo J.. Funican Т., Clarke J. The inner arm fasciocutaneous

flap // Plast. reconsr. Surg.—1984.—Vol. 73, № 4.—

P. 629 - 632 .

3.Cormack G.C., Lamberty B.G.H. Fasciocutaneous vessels in the upper arm: application to the design of new fasciocutaneous

flaps // Plast. reconstr. Surg.—1984.—Vol. 74, № 2.—

P.244 - 249 .

4.Inoue Т., Fujino T. An upper arm flap, pedicled on the cephalic vein with arterial anastomosis, for head and neck reconstruction // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— Vol. 39, № 4-

P.451 - 453 .

5.Katsaros J., Tan E., Zollie N. el al. Further experience with the lateral arm free flap // Plast. reconstr. Surg.— 1991.— Vol. 87, № 5,—P. 902—910.

6.Maruyama K, Takeuchi S. The radial recurrent fasciocutaneous flap: reverse upper arm flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1986.— Vol. 39, № 4 , - P. 4 5 8 - 4 6 1 .

7.Masquelet A.C., Rinaldi S., Mouchet A., Gilbert A. The posterior arm flap // Plast. reconstr. Surg— 1985.—Vol. 76, № 6,- P. 908 - 913 .

8.Russell R.C.. Guy R.J., Zoog E.G., Merrell 1С. Extremity reconstruction using the free deltoid flap // Plast. reconstr. Surg.- 1985 . - Vol. 76, № 4 . - P. 586 - 595 .

9.Sanders J.O., Wetland A.J., Moore J.R. Leiomyosarcoma of the forearm: treatment with wide local exsicion and a lateral arm

Пар // J. Hand Surg.- 1986.-Vol. 11A, № 6 . - P . 9 0 6 - 910.

10.Scheker L.R., Kleinert H.E., Hanel D.P. Lateral arm composite tissue transfer to ipsilateral hand defects // J. Hand Surg.— 1987. - Vol. 12A, № 5 . - P. 665 - 672 .

11.Shuxue J., Ji L The medial brachial flap // Microsurgical anatomy / Ed. by Zhong Shizhen et al.:— Lancaster ct с: MTP Press Limited.— 1985.— P. 47—49.

12.Zbrodowski A., Marty F.M., Gumener R., Montandon D. Blood supply of the subcutaneous tissue of the upper limb and its importance in the subcutaneous flap // J. Hand Surg.— 1987,- Vol. 12B, № 2.Ю- P. 189 - 193 .