Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

524

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

32.2.3. ВЫБОР МЕТОДА ПЛАСТИКИ И ДОНОРСКОГО ИСТОЧНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Наиболее частыми локализациями дефектов мягких тканей, требующих закрытия с использованием сложных методов пластической хирургии, являются передневнутренняя поверхность сегмента или область пяточного сухожилия (описаны в разделе 32.1).

При пластике дефектов, расположенных на передневнутренней поверхности большеберцовой кости, хирурги имеют большой выбор донорских источников, знание которых позволяет найти оптимальное решение в каждом конкретном случае (табл. 32.2.1).

Пересадка лоскутов на широком основании. Операции данного типа отличаются простотой техники и доступны хирургу, не искушенному в проведении пластических операций. В основном осуществляют пересадку мышечных лоскутов на широкой центральной ножке. Так, использование внутренней головки икроножной мышцы позволяет легко закрыть медиальную поверхность коленного сустава и обнаженную большеберцовую кость в се верхней трети. Дефекты в средней трети голени могут быть замещены икроножной мышцей на центрально расположенном основании.

Более сложна пластика дефектов тканей, расположенных в нижней трети голени. Эта зона перекрывается мышечными лоскутами, выделяемыми на дистальном основании (медиальная головка икроножной мышцы и камбаловидная мышца).

Их формирование технически более сложно. Кроме мышечных лоскутов, в этой зоне могут быть выделены кожно-фасциальные лоскуты, питание которых осуществляется через перего- родочно-кожные ветви малоберцовых или большеберцовых сосудов. Пересадка этих лоскутов требует не только знания микрососудистой анатомии голени, но и использования допплеровского флоуметра для предоперационной разметки точек выхода перфорирующих ветвей магистральных сосудов.

Общими недостатками всех операций данного типа являются образование значительного косметического дефекта, связанного с перемещением больших участков тканей, а также ослабление подошвенного сгибания стопы при пересадке значительных участков камбаловидной мышцы.

Пересадка островковых лоскутов. Наличие в нижней трети голени крупных межартериальных анастомозов между всеми тремя основными артериями голени (передней и задней большеберцовыми и малоберцовой) делает возможным выделение на их ветвях островковых лоскутов, пересадка которых может быть осуществлена как на центральной, так и на периферической сосудистой ножке.

В связи с тем, что задняя большеберцовая артерия является основной сосудистой магистралью голени, островковые лоскуты из ее бассейна с пересечением главного сосудистого пучка используют редко. Значительно более безопасна для дистальных отделов конечности перевязка малоберцовых и передних большеберцовых сосудов.

Таблица 32.2.1

Основные донорские зоны и виды лоскутов, используемых для пластики дефектов мягких тканей голени различной локализации

Зона расположения дефек-

Лоскуты на широком ос-

Островковые лоскуты

 

 

 

Свободные лоскуты

та тканей голени

новании

 

 

на центральной ножке

на периферической ножке

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Верхняя треть и об-

Головки

икроножной

Кожно-фасциальные

«Сафенус»-лоскут

Окололопаточный

ласть коленного сустава

мышцы;

 

лоскуты на ветвях ПБА;

 

кожно-фасциально

 

Задние кожно-фасци-

Кожно-фасциальные

 

(-мышечный, -кост-

 

альные лоскуты на про-

лоскуты из бассейна ла-

 

ный) полилоскут;

 

бодающих ветвях ЗБА

теральной кожной под-

 

 

 

 

 

коленной артерии

 

 

Средняя треть

К а м б а л о в и д н а я

Кожно-фасциальные

 

Окололопаточный

 

мышца на центральном

лоскуты на ветвях ПБА

 

полилоскут

 

основании

 

 

 

 

 

Внутренняя головка ик-

 

 

 

 

роножной

мышцы на

 

 

 

 

дистальном

основании

 

 

 

Нижняя треть

Внутренняя головка

Тыльный лоскут сто-

Кожно-фасциальные

Лучевой (локтевой)

 

икроножной мышцы на

пы

лоскуты на ветвях ПБА,

лоскут

 

дистальном основании

Кожно-фасциальные

МБА и ЗБА

 

 

Кожно-фасциальные

лоскуты на перфориру-

 

 

 

лоскуты на ветвях МБА

ющих ветвях ЗБА

 

 

 

и ЗБА на

дистальном

 

 

 

 

основании

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание. ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия; ПБА — передняя большеберцовая артерия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

 

 

 

 

 

 

525

Отметим, что в связи с близким располо-

вой кости комплекс тканей, в наибольшей

жением переднего большеберцового сосудистого

степени соответствующий по размерам и форме

пучка к большеберцовой кости выделение этих

дефекту, часто может быть выкроен только за

сосудов на уровне перелома (или дефекта кости)

пределами

голени.

 

 

 

может быть крайне затруднено. Поэтому при

Несмотря на то, что на голень может быть

дефектах тканей, расположенных в нижней

пересажен любой комплекс тканей, наибольшие

трети сегмента, чаще используют тыльный

возможности для творчества хирурга представ-

лоскут стопы, выделенный на тыльной артерии

ляют два основных бассейна: подлопаточной

стопы (и сопутствующих ей венах) и дисталь-

сосудистой системы и лучевых (локтевых)

ном отрезке передних большеберцовых сосудов.

сосудов предплечья. Так, в бассейне подлопа-

Выделение малоберцовых сосудов представ-

точных сосудов может быть выделен значи-

ляет большие технические трудности из-за

тельный

окололопаточный

лоскут,

толщина

особенностей их анатомического расположения,

которого в большинстве случаев примерно

при этом сохраняется опасность декомпенсации

соответствует

толщине

мягких тканей голени.

венозного оттока крови от лоскута.

 

В состав этого трансплантата может быть

Таким образом, из островковых лоскутов

включен крупный мышечный лоскут на тора-

голени, пересадка которых (с перевязкой маги-

кодорсальных сосудах. Возможно использование

стрального сосудистого пучка) принципиально

и мелких мышечных лоскутов, взятых на

возможна, наиболее доступными и приемлемы-

мышечных ветвях огибающей лопатку артерии.

ми во всех отношениях являются комплексы

Наконец, в трансплантат можно включить

тканей, выделенные в бассейне передних боль-

относительно крупный костный фрагмент (на-

шеберцовых сосудов.

 

 

ружный край лопатки). Длинная сосудистая

Альтернативой

такому

подходу

является

ножка лоскута позволяет подключить ее эле-

выделение островковых лоскутов (центральная

менты как к переднему, так и к заднему

ножка) на относительно крупных ветвях маги-

большеберцовым сосудам.

 

 

стрального сосудистого пучка без пересечения

Отметим, что возможна и свободная пере-

последнего. В этом случае кровоснабжение

садка мышечного монолоскута с закрытием его

тканей на периферии конечности не изменя-

поверхности дерматомным кожным трансплан-

ется, а масштабы вмешательства уменьшаются.

татом. В некоторых случаях это позволяет

Однако недостатком таких лоскутов является

получить более хороший эстетический резуль-

более ограниченная дуга их ротации, а также

тат операции.

 

 

 

 

необходимость работы с весьма тонкими со-

В нижней трети голени, где толщина мягких

судистыми образованиями. Этот тип операций

тканей минимальна, существенные преимуще-

доступен лишь опытному пластическому хи-

ства имеют трансплантаты, взятые из бассейна

рургу, владеющему

соответствующей

техникой

лучевой (локтевой) артерии. Сочетание тонкого

обращения с тканями. Данный вид мышечной

кожно-фасциального лоскута с возможностью

пластики широко используется для пломбиров-

включения в трансплантат мышечного фраг-

ки остеомиелитических полостей большеберцо-

мента на любом уровне сосудистой ножки

вой кости (см. раздел 32.5).

 

делает этот донорский источник незаменимым

Отметим также, что островковые лоскуты

при операциях по поводу остеомиелита (в ча-

на периферической сосудистой ножке исполь-

стности, «спицевого»), когда нужно выполнить

зуют преимущественно при дефектах мягких

мышечную

пластику

узких

цилиндрических

тканей в нижней трети сегмента. В верхней

каналов.

 

 

 

 

 

 

трети голени возможна пересадка «сафенус»-ло-

Подключение сосудов лучевого лоскута к

скута на периферической ножке (см. также ч. II,

сосудам голени не представляет трудностей и

раздел 24.9).

 

 

 

 

возможно как с центрального, так и с пери-

Свободная

пересадка лоскутов. Показания

ферического края. Подкожные вены лоскута

к пересадке

кровоснабжаемых трансплантатов

легко анастомозировать с крупными поверхно-

возникают чаще при значительных дефектах

стными венами голени. Высокая надежность

тканей голени. Преимуществом этих операций

такого включения достигается путем вшивания

являются более ограниченные масштабы вме-

подкожной вены лоскута в вену голени в виде

шательства на поврежденном сегменте. При

вставки.

 

 

 

 

 

 

отработанной микрохирургической технике, не-

Конечно, при выборе трансплантата каждый

смотря на наличие микрососудистого этапа,

хирург использует те донорские зоны, которые

свободная пересадка комплекса тканей может

неоднократно использовал и считает наиболее

быть даже проще, чем пересадка островкового

подходящими. В определенной ситуации могут

лоскута. При правильном выборе источника

оказаться приемлемыми и такие комплексы

тканей операция восстанавливает контуры сег-

тканей, как дельтовидный лоскут; лоскут, вклю-

мента, что весьма важно с косметической точки

чающий прямую мышцу живота; лоскут с

зрения. Наконец, при сложной конфигурации

наружной

поверхности

бедра

и т. д.

 

дефекта и особенно при

сочетании

дефекта

Независимо

от состава лоскута и

варианта

мягких тканей с остеомиелитом большеберцо-

его пересадки

в послеоперационном

периоде