Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

426

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

По данным ряда авторов, частота рецидивов составляет 28—46,5% и возрастает с увеличением срока наблюдения до 100% [5, 15].

От рецидивов следует отличать продолжение развития заболевания с возникновением новых очагов в анатомически удаленных (от первичного очага) зонах кисти. Это происходит в 18—45% случаев и требует дополнительного лечения [5].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Кош Р. Хирургия кисти // Будапешт: Изд. Акад. Наук Венгрии, 1966.—511 с.

2.Barton NJ. Dupuytren's disease arising from the abductor digiti minimi // J. Hand Surg.- 1984,- Vol. 9-B, № 3 . - P. 2 6 5 - 270.

3.Colville J. Dupuytren's contracture — the role of fasciotomy // Hand.- 1983 . - Vol. 15, № 2 . - P. 162-166.

4.Foucher C, Schuind F., Lemarechal P. et al. Lc technique de la palme ouverte pour le traitement de la maladie de Dupuytren // Ann. Chir. Plast. Esthet.- 1985 . - Vol. 30, № 3.— P. 211— 215.

5.Hueslon J.T. Recurrent Dupuytren's contracture // Plast. reconstr. Surg.— 1963.— Vol. 31, № 1.— P. 66—69.

6.Kleinman W.B. Dupuytren's contracture: treatment by the open-palm technique // Difficult problems in hand surgery / Ed. by J.W.Strickland, J.B.Steichen.- St. Louis, Toronto. London: The C.V.Mosby Co., 1982,- P. 409 - 413 .

7. Kischer C.W., SpeerD.P. Microvascular changes in Dupuytren's contracture // J. Hand Surg.- 1984,-Vol. 9-A, № l.-P. 5 8 - 6 2 .

8.Logan A.M., Brown H.G., Lewis-Smith P. Radical digital dermofasciectomy in Dupuytren's disease // J. Hand Surg.- 1985 . - Vol. 10-B, № 3.— P. 353 - 357 .

9.McFarlane Я.М. Pattern of diseased fascia in the fingers in Dupuytren's contracture. Displacement of the neurovascular bundle // Plast. reconstr. Surg.— 1974.—Vol. 54, № l.-P. 3 1 - 4 4 .

10.McFarlane R.M. Persistent contracture of the little finger in Dupuytren's disease // Difficult problems in hand surgery/ Ed. by J.W.Strickland, J.B.Steichen.—St. Louis, Toronto, London: The C.V.Mosby Co., 1982 . - P. 389 - 389 .

11.McKenny R.P. A population study of Dupuytren's contracture // Hand .- 1 9 8 3 . - Vol. 15, № 2 . - P. 155 - 161 .

12.Rowley D.I., Couch M., Chesney R.B. et al. Assessment of percutaneous fasciotomy in the management of Dupuytren's contracture // J. Hand Surg.— 1984.—Vol. 9-B,2.-P. 163-164.

13.Strickland J.W., Bassett R.L The isolated digital cord in Dupuytren's contracture. Anatomy and clinical significance // J. Hand Surg.— 1985.—Vol. 10-A, № 1.—P. 118-124.

14.Tonkin M.A., Burke F.D., Varian J.P.W. The proximal interphalangeal joint in Dupuytren's disease // J. Hand Surg.— 1985.— Vol. 10-B, № 3.— P. 358—364.

15.Tonkin M.A., Burke F.D., Varian J.P.W. Dupuytren's contracture: a comparative study of fasciectomy and dermofasciectomy in one hundred patients // J. Hand Surg.— 1984.- Vol. 2 . - P. 156-162.

16.Watson J.D. Fasciotomy and Z-plasty in the management of Dupuytren's contracture // Brit. J. Plast. Surg.— 1984.— Vol. 37, № 1 . - P. 27 - 30 .

Г л а в а

2 8

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Предплечье представляет собой, с одной стороны, промежуточное звено верхней конечности, а с другой — основание для кисти, в пределах которого прикрепляются воздействующие на пальцы длинные мышцы. Важнейшей двигательной функцией предплечья, передаваемой на кисть, является ротация, утрата или ограничение которой приводит к значительному дефициту функциональных возможностей всей верхней конечности.

28.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

28.1.1. ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Варианты повреждений сухожилий сгибателей пальцев и кисти отличаются крайним разнообразием и могут быть разделены на три группы: 1) практически не влияющие на функцию кисти, 2) умеренно и 3) значительно влияющие на функцию кисти (табл. 28.1.1).

Повреждения сухожилий, практически не влияющие на функцию кисти, встречаются

относительно часто. К ним относятся повреждения сухожилий плечелучевой и длинной ладонной мышц. Плечелучевая мышца является второстепенным сгибателем предплечья и может играть заметную функциональную роль лишь в случае сохранения своей активности при дефиците функции многих мышц верхней конечности (например, при травмах плечевого

Таблица 28.1.1

Влияние повреждений сухожилий ладонной группы мышц предплечья на функцию кисти

Влияние

на функ-

Сухожилие

и вид повреждения

цию

кисти

 

 

 

 

 

Отсутствует

Плечелучевой

мышцы

 

 

Длинной ладонной мышцы

Умеренное

Сгибатели кисти

 

 

СПС*

 

Значительное

сгс •

 

СДС I пальца

 

 

 

 

 

 

СГС + СПС на одном пальце

 

 

 

 

Примечание. СПС — сухожилия поверхностных сгибателей пальцев; СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СДС — сухожилие длинного сгибателя I пальца.

* Изолированное повреждение сухожилий.

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

427

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ветствующим

сухожилиям глубоких сгибателей

 

 

 

Изолированные повреждения СПС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(СГС) пальцев (схема 28.1.1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При отказе от наложения первичного сухо-

 

Отказ от сухо-

 

 

Первичный сухо-

 

Подшивание цен-

 

жильного шва СПС отмечается заметное сни-

 

 

 

 

тральных концов

 

жение

силы

сгибания

пальца,

однако

при

 

жильного шва

 

 

жильный шов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПС к СГС

 

активной реабилитации показатели динамомет-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Схема 28.1.1 Основные виды операций при изолированных

рии кисти быстро восстанавливаются до нор-

повреждениях сухожилий поверхностных сгибателей паль-

мального уровня. Вот почему в тех случаях,

цев кисти.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

когда при резаных ранах предплечья имеется

сплетения или спинного мозга). Сухожилие

только повреждение СПС (без сопутствующей

травмы нервных стволов), расширение первич-

ринной ладонной мышцы является одним из

ной раны и объема операции для наложения

часто используемых

источников сухожильных

первичного сухожильного шва не является

трансплантатов, отсутствие (повреждение) ко-

обязательным и может быть целесообразным

торого не влияет на функцию кисти.

лишь

у спортсменов.

 

 

 

 

 

 

Повреждения сухожилий, умеренно влияю-

Если же рану расширяют для вмешательства

щие на функцию кисти, предполагают возник-

на поврежденном нерве (чаще всего на сре-

новение мышечного дисбаланса, а также неко-

динном), то сухожилия поверхностных сгиба-

торое снижение объема и силы сгибания

телей пальцев можно попутно сшить. Хирург,

пальцев.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

осуществляющий

это

вмешательство, должен

 

Повреждения сухожилий сгибателей кисти.

помнить о том, что чем ближе к каналу запястья

При травме сухожилий лучевого или локтевого

расположена зона повреждения, тем более

сгибателей кисти возникает ее девиация в

отрицательно влияет на функцию пальца об-

сторону,

противоположную

 

повреждению, а

разование рубцовых сращений сухожилия с

также дисбаланс с соответствующими сухожи-

окружающими тканями. Вот почему при менее

лиями разгибателей кисти.

 

 

 

 

 

 

благоприятных условиях наиболее простым и

 

При травме и локтевого, и лучевого сги-

эффективным решением является подшивание

бателей кисти возникает ее выраженная тыль-

центральных концов сухожилий СПС к соот-

но-сгибательная установка в лучезапястном

ветствующим

концам СГС.

 

 

 

 

суставе. Вот почему в абсолютном большинстве

Изолированные повреждения сухожилий глу-

случаев

сшивание

поврежденного

сухожилия

боких сгибателей IIV пальцев кисти возникают

является стандартом. При первичной травме

относительно редко, в основном при ранениях

концы поврежденного сухожилия сшивают лю-

узкими острыми предметами (осколок стекла,

бым способом,

обеспечивающим достаточную

нож и пр.) при

косопоперечном

направлении

прочность сухожильного шва и его надежность

раневого канала.

 

 

 

 

 

 

при ранних движениях кисти в послеопераци-

 

 

 

 

 

 

В

случае сохранения функции

поверхност-

онном периоде.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ного сгибателя пальца объем его движений

 

Важно подчеркнуть, что наложение сухо-

 

снижается несущественно.

 

 

 

 

жильного шва приводит к восстановлению

Однако в большинстве случаев при первич-

мышечного баланса лишь в тех случаях, когда

ных

травмах

целесообразно

 

восстановление

длина восстанавливаемой кинематической цепи

СГС, тем более что подобные травмы почти

остается нормальной.

 

 

 

 

 

 

всегда сопровождаются ранениями и других

 

Если же первичная хирургическая обработка

сухожилий.

 

 

 

 

 

 

 

раны сопровождалась иссечением размозжен-

Повреждения сухожилий, значительно вли-

ных концов сухожилий и их укорочением более

яющие на функцию кисти, предполагают вы-

чем на 0,5—1 см (в зависимости от общей

падение (резкое ограничение) активного сги-

длины предплечья), то целесообразно выпол-

бания

пальцев

кисти,

что

происходит

при

нить удлинение

одного из

концов

сухожилия

одновременной травме СПС и СГС или ранении

(более длинного).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сухожилия длинного сгибателя (СДС) I пальца.

 

Данный

подход

становится обязательным

 

Основными принципами восстановления сухо-

при операциях по поводу застарелых травм,

жилий в этой ситуации являются:

 

когда сократившаяся мышца уже не способна

— наложение

сухожильного

шва способом,

восстановить

 

свою

первоначальную длину.

обеспечивающим раннюю разработку движений

В этих случаях удлинение концов сухожилия

пальцев и кисти в рамках послеоперационной

может быть достигнуто путем их выделения

схемы

лечения,

избранной хирургом;

 

вместе с рубцовыми тканями.

 

 

 

— восстановление нормальной

длины

по-

 

Изолированные повреждения сухожилий по-

 

врежденной кинематической цепи, обеспечива-

верхностных сгибателей (СПС) пальцев кисти.

ющее восстановление (сохранение) нормального

Тактика хирурга при этих повреждениях пред-

баланса мышц—синергистов

и

антагонистов;

полагает несколько вариантов: отказ от нало-

— сохранение (восстановление) благоприят-

жения сухожильного шва, его выполнение или

ной окружающей сухожилие среды, включая

подшивание центральных концов СПС к соот-

полноценный кожный покров.

 

 

 

 

428

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАН

2S.1.2. ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ И УСЛОВИЯ ИХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти могут располагаться на двух различных уровнях, которые в продолжение общепринятой схемы деления кисти на зоны повреждения сухожилий сгибателей (см. раздел 27.2.2) могут быть обозначены как зоны 5 и 6 (рис. 28.1.1).

Основой для выделения этих двух зон является то важное обстоятельство, что травма сухожилий на предплечье, как правило, возникает при согнутых пальцах. В этом случае при разгибании пальцев зона повреждения (сухожильного шва) может смещаться в дистальном направлении, часто на значительное расстояние. Принципиальным отличием ранений сухожилий сгибателей пальцев в 5-й зоне является то обстоятельство, что при движениях пальцев с полной амплитудой зона сухожильного шва перемещается в зону канала запястья. Это существенно ухудшает условия восстановления функции поврежденных сухожилий по причинам, подробно рассмотренным в гл. 27. В 6-й зоне условия восстановления функции сухожилий значительно более благоприятны, а требования к технике их восстановления менее строги.

Отметим, что локализация травмы сухожилий, в свою очередь, существенно влияет на объем операции (доступ, тип сухожильного шва и т. д.) и особенности послеоперационного ведения больных (использование специальной методики разработки движений пальцев кисти). С учетом крайнего многообразия вариантов повреждений можно выделить четыре основные группы пациентов, у которых условия восстановления сухожилий сгибателей различны. Эти

Рис. 28.1.1. Зоны (5, 6) повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне предплечья (объяснение в тексте).

условия могут быть благоприятными, менее благоприятными, неблагоприятными и крайне неблагоприятными. В зависимости от этих условий, связанных с особенностями травмы, меняются и схемы лечения (табл. 28.1.2).

28.1.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

Имеются следующие особенности:

повреждения сухожилий сгибателей в зоне 6;

нормальное состояние кожи;

минимальная распространенность рубцовых изменений тканей при застарелых повреждениях.

Таблица 28.1.2

Тактика хирурга в зависимости от условий восстановления поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти

Условия восстановления

 

 

Выраженность рубцо-

Анатомофушщиональ-

 

 

 

поврежденных сухожи-

Зона повреждения

Состояние кожи

вых изменений тка-

ное состояние

паль-

Тактика

хирурга

лий

 

 

 

ней

цев кисти

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Благоприятные

6

Норма

Минимальные

Пассивные

дви-

Первичный

су-

 

 

 

 

 

жения в полном

хожильный шов

 

 

 

 

 

объеме

 

 

 

 

Менее благоприят-

5 или 5 + 6

Более выражен-

Умеренные, зона

То же

 

Тоже +

 

ные

 

ные кожные рубцы

канала

запястья

 

 

местная кожная

 

 

 

интактна

 

 

пластика;

 

 

 

 

 

 

 

 

транспозиция

 

 

 

 

 

 

 

мышечного лоску-

 

 

 

 

 

 

 

та на зону сухо-

Неблагоприятные

4 + 5 ( + 6)

 

 

 

 

 

жильного шва

 

Обширные кож-

О б ш и р н ы е ,

То же или не-

Пересадка слож-

 

 

ные рубцы, дефект

включая зону кана-

стойкие контрак-

ных лоскутов + од-

 

 

тканей

ла запястья

туры суставов

 

ноэтапнаятендопл

 

 

 

 

 

 

 

астика

 

 

Крайне неблаго-

4 + 5(6) + (2,3)

Тоже

То же + рубцо-

Стойкие контр-

Пересадка слож-

приятные

 

 

вые

изменения

актуры суставов

ных лоскутов +

 

 

 

тканей пальцев ки-

 

 

двухэтапная

тен-

 

 

 

сти

 

 

 

допластика +

ап-

 

 

 

 

 

 

 

парат

внешней

 

 

 

 

 

 

 

фиксации

 

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

429

Рис. 28.1.2. Неправильные (а) и правильные (б) доступы (пунктир) при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Заштрихованные концы кожных лоскутов определяют опасность критического снижения их кровоснабжения.

Первичные повреждения. При первичных травмах благоприятные для восстановления функции условия имеются при «чистых» ранах, когда их первичная хирургическая обработка не требуются.

Техника операции. Целесообразно использование анестезии плечевого сплетения либо общего обезболивания. Начальный этап операции осуществляется только на обескровленном операционном поле.

Практически во всех случаях первичная рана должна быть расширена так, чтобы стали доступны сместившиеся концы поврежденных сухожилий. При этом следует избегать формирования узких и значительных по величине кожных лоскутов (рис. 28.1.2).

Расширяющие рану разрезы должны отходить от основной раны под углом, близким к прямому, ближе к срединной линии. После ушивания раны эти разрезы должны находиться на расстоянии 1—2 см друг от друга. Все это при соответствующей технике наложения кожного шва позволяет получить оптимальный послеоперационный рубец.

Периферические концы сухожилий выводят в расширенную рану путем пассивного сгибания пальцев и ладонного сгибания кисти.

В 6-й зоне поврежденные сухожилия могут быть сшиты любым способом достаточно прочной нитью. При этом качество сопоставления концов сухожилий не имеет большого значения. Однако последнее вовсе не означает, что сухожильный шов можно накладывать небрежно. После наложения сухожильного шва рану дренируют и ушивают.

Застарелые повреждения. При благоприятных для восстановления функции условиях на коже предплечья имеется относительно тонкий послеоперационный рубец, образовавшийся после неосложненного заживления раны.

Техника операции. Доступ осуществляют по тем же правилам. Концы поврежденных сухожилий выделяют так, чтобы они были удлинены за счет рубцовой ткани. После идентификации сухожилий глубоких сгибателей пальцев (длинного сгибателя I пальца) их сшивают при правильном положении соответствующего пальца по отношению к соседним пальцам (см. рис. 27.2.23 на стр. 329). Поврежденные сухожилия поверхностных сгибателей пальцев также могут быть сшиты, либо их центральные концы подшивают к центральным концам сухожилий глубоких сгибателей пальцев.

При необходимости концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают в пределах основной части раны, что позволяет уменьшить натяжение тканей на линии кожных швов.

Послеоперационное ведение больных. После восстановления сухожилий сгибателей в 6-й зоне кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой на период заживления кожной раны (8—10 дней). При этом обездвиживают только те пальцы, сухожилия которых были повреждены.

После снятия гипсовой лонгеты больным разрешают дозированные движения пальцев с постепенным увеличением нагрузки. Последняя может быть высокоинтенсивной не ранее чем через 6 нед после операции, когда прочность сухожильного шва станет достаточной. Полный объем движений пальцев кисти обычно достигается в течение 2—3 мес после операции.

28.1.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В МЕНЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

Менее благоприятиные условия отличаются от благоприятных хотя бы одним из двух ведущих факторов:

локализацией повреждений в 5-й зоне;

более значительной распространенностью рубцовых изменений кожи и околосухожильных тканей, что существенно ухудшает прогноз для восстановления функции поврежденных сухожилий.

Дополнительными особенностями данного вида травм являются:

возможность первичного закрытия раны без сложных вариантов кожной пластики;

нормальное состояние тканей кисти и пальцев с отсутствием дополнительных повреждений и контрактур.

Первичные повреждения. Условия для восстановления функции сухожилий сгибателей

пальцев кисти существенно ухудшаются при их повреждении в 5-й зоне даже при «чистых»

430

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 28.1.3. Схема перемещения кожно-фасциального лоскута на широком основании (Л) и используемых при этом доступов для закрытия первичной раны без натяжения на линии швов.

а — после иссечения краев кожной раны. Л — лучевой сосудистый пучок: стрелка — направление перемещения лоскута; б — после закрытия раны.

резаных ранах. Это связано с опасностью рубцовой фиксации сшитых сухожилий к плотным стенкам канала запястья. Подобная ситуация возникает при рвано-ушибленных ранах в 5—6-й зонах предплечья, когда в результате первичной хирургической обработки образуется относительно небольшой по величине первичный дефект сухожилий и кожи. Это ставит хирурга перед необходимостью значительного расширения масштабов вмешательства.

Техника операции имеет следующие существенные особенности:

сухожилия поверхностных сгибателей пальцев подлежат иссечению в зоне повреждения, что облетает закрытие раны; их центральные концы подшивают к центральным концам сухожилий глубоких сгибателей на более проксимальном уровне;

при травмах сухожилий сгибателей в 5-й зоне техника наложения сухожильного шва должна быть прецизионной с точным сопоставлением концов сшиваемых сухожилий;

при первичном дефекте сухожилий глубоких сгибателей пальцев, превышающем 1 см, целесообразно выполнить удлинение центральных концов сухожилий с последующим наложением сухожильного шва;

при травмах сухожилий сгибателей пальцев

в5-й зоне в послеоперационном периоде необходимо использовать специалыгую методику профилактики образования рубцовых сращений сухожилий с окружающими тканями (см. раздел 27.2.6);

при сопутствующих повреждениях срединного и(или) локтевого нервов их сшивание,

требующее фиксации кисти в положении ладонного сгибания в лучезапястном суставе, является ошибкой в связи с необходимостью изменения позиции кисти при разработке движений (см. также раздел 28.3);

Закрытие раны без значительного натяжения на линии швов возможно при первичном дефекте кожи шириной до 1 см. Если же это не удается (что можно предположить уже при иссечении краев кожной раны), то хирург может выполнить транспозицию кожно-фасциального лоскута (лучше расположенного проксимально - рис. 28.1.3).

Для этого выкраивают кожно-фасциальный лоскут с основанием, обращенным к лучевой артерии. Ширина основания должна быть не менее 5 см, что гарантирует сохранение в нем достаточного числа питающих лоскут ветвей ] лучевых сосудов. После завершения сухожильного этапа операции кожно-фасциальный лоскут смещают в сторону первичного дефекта мягких тканей, что позволяет ушить рану без значительного натяжения. В зависимости от величины донорского дефекта он может быть закрыт местными тканями или расщепленным кожным лоскутом (рис. 28.1.3, б). Отметим, что данная методика может быть использована и при повреждении лучевого сосудистого пучка на уровне первичной раны.

Застарелые повреждения возможны в двух основных вариантах: 1) повреждения сухожилий

в5-й зоне с минимальными рубцовыми изменениями тканей и 2) более обширная травма сухожилий в 5—6-й зонах при более значительных масштабах рубцовых изменений тканей.

Впервом случае, как правило, требуется расширение раны со вскрытием канала запястья. Сухожилия поверхностных сгибателей иссекают, а глубокие сухожилия сшивают одним из прецизионных способов. В послеоперационном периоде используют специальную методику разработки движений пальцев.

Отметим, что при одновременной травме срединного и(или) локтевого нервов диастаз между их концами при наложении неврального шва нельзя устранять за счет придания кисти положения ладонного сгибания. В связи с этим

вданной ситуации проведение пластики нервов

является стандартом (!) (см. также раздел 28.3).

При последствиях более обширной травмы сухожилий и мягких тканей в 5—6-й зонах более широкий кожный рубец часто сочетается с западением тканей на уровне повреждения (рис. 28.1.4).

Помимо стандартного подхода (иссечение сухожилий поверхностных сгибателей + сшивание сухожилий глубоких сгибателей), может потребоваться Z-образное удлинение краев кожной раны, образовавшейся после иссечения рубца, в сочетании с перемещением местного кожно-фасциального лоскута (рис. 28.1.4, б, в).

ХИР/РГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

431

образования рубцовых сращений сухожилия с окружающими тканями. В ином случае активные движения пальцев начинают после заживления кожной раны (через 8—10 дней после операции). При правильно проведенном вмешательстве в сочетании с адекватной программой послеоперационной разработки движений восстановление функции сшитых сухожилий обычно происходит в сроки от 3 до 6 мес. Возможно ограничение активных движений пальцев в зависимости от тяжести травмы.

 

 

28.1.S. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ

 

 

ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ

 

 

 

 

УСЛОВИЯХ

 

 

 

Рис. 28.1.4. Схема проведения кожной пластики при застаре-

 

 

 

 

 

 

 

 

лом повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти в 6-й

Неблагоприятные

условия

по

сравнению с

зоне.

 

благоприятными имеют следующие особенности:

а — поперечное сечение зоны

повреждения (продольный срез).

— наличие

значительных

дефектов

кожи,

Западете мягких тканей (стрелка) в области кожного рубца; 6 —

закрытие которых требует пересадки сложных

схема доступов (пунктир) с формированием кожно-фасциального

лоскута (Л) на ветвях лучевого сосудистого пучка; в — расположение

кожных лоскутов (островковых или свободных);

лоскутов (пронумерованы) после операции.

— сочетание дефектов кожи с

обширными

 

 

 

 

дефектами сухожилий, сосудов и нервов;

При расположении

повреждения вблизи

— вовлечение в

зону повреждения

канала

входа в канал запястья рубцовые изменения

запястья;

 

 

 

 

 

 

 

тканей, окружающих центральные концы сухо-

— наличие

при

застарелых

повреждениях

жилий, могут оказаться столь значительными,

умеренно

выраженных

нестойких контрактур

что это ставит под сомнение успех операции.

суставов

пальцев кисти.

 

 

 

 

В этом случае хирург может выполнить

Все это определяет использование более

транспозицию островкового мышечного лоскута

сложных

схем

лечения

больных.

 

 

(из локтевого сгибателя кисти) на область

Общие принципы лечения больных. Можно

канала запястья. Могут быть использованы и

выделить два основных варианта дефектов

другие донорские источники.

мягких тканей в зоне повреждения: 1) дефект

Послеоперационное ведение больных. В по-

покровных тканей при нормальном (удовлет-

слеоперационном периоде по показаниям ис-

ворительном) состоянии тканей, располагаю-

пользуют специальную методику профилактики

щихся под сухожилиями, и 2) дефект покров-

Схема 28.1.2. Содержание этапов операции в зависимости от глубины дефектов тканей предплечья (объяснение в тексте).

432

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ TKAh

Рис. 28.1.5. Схема расположения пересаженных тканей при пластике сухожилий сгибателей пальцев и срединного нерва в случае обширного дефекта покрывающих сухожилия тканей.

а — до операции (продольный срез поперечного сечения предплечья и фронтальный вил соответственно); б — после операции; II — концы срединного нерва; СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СПС — сухожилия поверхностных сгибателей пальцев; Л — кожнофасциальный монолоскут; СТ — сухожильные трансплантаты, размешенные под кожно-фасциальным лоскутом; пунктир — некровоснабжаемые невральные трансплантаты, проведенные в подкожной жировой клетчатке пересаженного монолоскута; ГТ — сохранившийся глубокий слой тканей.

иых тканей, сочетающийся с дефектом (выраженными рубцовыми изменениями) глубокого слоя тканей, расположенных под сухожилиями (схема 28.1.2).

Дефекты сухожилий (и нервов), сочетающиеся с дефектами только покровных тканей ладонной поверхности предплечья, встречаются в основном при первичных травмах и требуют пересадки кожно-фасциального лоскута, имеющего относительно небольшую и равномер1гую толщшг/. При сохранении ладонных сосудистых пучков поврежденного сегмента может быть использовал один из местных островковых лоскутов (задний, лучевой или локтевой) на периферической сосудистой ножке. При значительных дефектах тканей предпочтительна свободная пересадка лоскутов. При сложной конфигурации дефекта тканей оптимальной может быть пересадка кожно-фас- циально-мышечного полилоскута. При этом мышечная часть последнего может быть использована для пломбировки небольших глубоких ниш либо для изоляции наиболее уязвимых участков обнаженных сухожилий. В качестве донорского источника преимуществами обладают лучевой (локтевой) лоскут с соседнего предплечья либо окололопаточный комплекс тканей.

При одномоментном выполнении пластики срединного нерва через кожно-фасциальный лоскут могут быть проведены невральные трансплантаты, что создает благоприятные условия для последующей регенерации тканей (рис. 28.1.5).

Рис. 28.1.6. Схема расположения пересаженных тканей н продольном срезе предплечья при дефекте сухожилий сгиба телей и срединного нерва, сочетающихся с дефектами по кровного и глубокого слоев тканей до (а) после (б) операции

СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СПС — сухожилк поверхностных сгибателей пальцев; Н — срединный нерв; ГТ — crcoi глубоких тканей; Л — кожно-мышечный лоскут; НТ — невральньк трансплантаты, расположенные в подкожном жировом слое кожномышечного лоскута; СТ — сухожильные трансплантаты, расположенные в мышечном слое кожно-мышечного лоскута.

Дефекты сухожилий сгибателей (и нервов), сочетающиеся с дефектами покровных и глубоких слоев мягких тканей предплечья. При повреждении глубокого слоя тканей, которые отделяют сухожилия глубоких сгибателей от костей и межкостной мембраны, создаются условия для блокады движений сухожилий (трансплантатов) формирующимися рубцами. Это требует создания прослойки полноценных хорошо кровоснабжаемых тканей между сухожилиями и окружающими их тканями. Для решения этой задачи необходима пересадка сложного лоскута, имеющего значительную толщину. Последнее позволяет разместить на

разных этажах

комплекса тканей невральные

и сухожильные

трансплантаты.

Предпочтение может быть отдано торакодорсальному лоскуту или комплексу тканей, включающему тонкую мышцу бедра, характеристики которых позволяют заместить дефект тканей с эстетически хорошими результатами.

После пересадки и восстановления кровообращения в пересаженных тканях через мышечный слой проводят сухожильные трансплантаты и фиксируют их к концам соответствующих сухожилий. Далее укутывают зоны сухожильных анастомозов хорошо кровоснабжаемыми тканями. В подкожном жировом слое располагают невральные трансплантаты (рис 28.1.6).

Особенности операций при первичных по-

вреждениях. При первичных обширных дефектах тканей предплечья основным принципом лечения больных является одномоментное вое-

ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

 

 

 

 

 

 

433

становление всех важных анатомических струк-

которого не должны препятствовать движени-

тур. Это возможно лишь при удовлетворитель-

ям сухожилий как сгибателей, так и разги-

ном общем состоянии пациента, позволяющем

бателей.

 

 

провести многочасовую операцию с дополни-

Послеоперационная реабилитация пациен-

тельной кровопотерей.

 

 

 

тов данной группы довольно продолжительна.

У пациентов с нагноившейся раной необ-

Окончательные исходы лечения и показания

ходимо проведение

этапных хирургических

к дальнейшим корригирующим вмешательст-

обработок с удалением нежизнеспособных тка-

вам оценивают к концу первого года после

ней. После полного очищения раны может

операции.

 

 

быть осуществлена окончательная реконструк-

 

 

 

 

ция зоны повреждения. В этих случаях объем

 

 

 

 

вмешательства иногда уменьшают за счет более

28.1.6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ

позднего проведения сухожильной и(или) не-

 

ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В КРАЙНЕ

вралыюй пластики.

 

 

 

 

НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

Особенности операций при застарелых по-

У больных данной группы в отличие от

вреждениях. В поздние сроки после травмы

появляются следующие неблагоприятные изме-

предшествующей имеются дополнительные по-

нения:

 

 

 

 

вреждения (патологические изменения) в пре-

— выраженные рубцовые изменения тканей

делах кисти и пальцев, что требует проведения

на уровне канала запястья;

 

 

дополнительных

вмешательств

и существенно

— сращение сухожилий

сгибателей

между

меняет

тактику

хирурга.

 

собой и со стенками канала запястья нередко

Первичные

повреждения. При первичных

сочетается с развитием ладонной сгибательной

дефектах сухожилий сгибателей пальцев, мяг-

контрактуры лучезапястного сустава, связанной

ких тканей предплечья, сочетающихся с ране-

с рубцовыми изменениями переднего отдела

ниями

кисти,

целесообразно

одномоментное

его капсулы; для устранения этих контрактур

восстановление всех наиболее важных анато-

необходимо проведение ладонной капсулотомии

мических образований. Однако объем операции

с последующей фиксацией кисти в аппарате

всегда индивидуален и зависит от общего

Илизарова;

 

 

 

 

состояния больного и готовности хирургиче-

— часто

развиваются разгибательные

кон-

ской бригады к выполнению сверхсложной и

трактуры пястно-фаланговых суставов пальцев,

продолжительной операции. Однако даже в

прежде всего вследствие длительной иммоби-

самом благоприятном случае первичное вос-

лизации основных фаланг в неправильном

становление сухожилий сгибателей, поврежден-

положении; у пациентов данной группы эти

ных на значительном протяжении (или даже

контрактуры выражены умеренно и относитель-

на нескольких уровнях), редко бывает оправ-

но легко устраняются при интенсивной разра-

данным.

 

 

ботке движений; решение этой задачи является

Реальные перспективы восстановления утра-

важным стандартом предоперационной подго-

ченной функции пальцев кисти дает лишь

товки больных;

 

 

 

двухэтапное лечение. Основные алгоритмы опе-

— разгибательные

контрактуры пястно-фа-

ративного лечения представлены на схеме 28.1.3.

ланговых суставов часто сочетаются со сгиба-

В связи со сложностью оценки состояния

тельными контрактурами проксимальных меж-

концов периферических нервов при первичной

фаланговых суставов, которые носят теноген-

травме их восстановление в некоторых случаях

ный характер и связаны с фиксацией рубцами

целесообразно перенести на второй этап лече-

периферических концов сухожилий в положе-

ния.

 

 

 

нии сгибания пальцев; выделение сухожилий

Имплантация полимерных стержней в кост-

из рубцов может привести к восстановлению

но-фиброзные каналы пальцев повышает риск

полного объема движений.

 

 

развития инфекционных осложнений. Однако

Лечение

больных

в

послеоперационном

при достаточном уровне кровообращения в

периоде. Значительная протяженность зоны, на

пальцах кисти, высоком качестве обработки ран

протяжении которой сухожилия могут быть

и реализации всех технических деталей им-

вовлечены в процессы рубцевания, делает

плантации она может быть обоснованной и

абсолютно обязательным использование специ-

достаточно надежной. Последнее предполагает

альной методики разработки движений с ис-

и использование мощных антибиотиков широ-

пользованием сменных лонгет (см. также раздел

кого спектра действия.

 

27.2.6).

 

 

 

 

С другой стороны, от имплантации поли-

Активные движения пальцев с постепенным

мерных стержней следует отказаться, если

возрастанием нагрузки начинают через 3 нед

вмешательство выполняется на фоне уже раз-

после операции.

 

 

 

вившихся признаков воспаления.

Уровень безопасности при пересадке комп-

Застарелые повреждения. Отсутствие аде-

лекса тканей существенно повышается за счет

кватного хирургического лечения в ранние

наложения аппарата внешней фиксации, спицы

сроки после травмы, широкое распространение

434

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

1 -й этап

Радикальная первичная хирургическая обработка раны

Восстановление поврежденных элементов скелета

Пластика обширных дефектов мягких тканей островковыми (свободными) лоскутами

Наложение аппарата внешней фиксации

,

Отказ от операции

 

Имплантация в костно-

 

фиброзные каналы пальцев

на сухожилиях

 

 

 

 

полимерных стержней

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2-й этап

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пластика нервов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отсроченное

Второй этап

восстановление сухожилий

тендопластики

 

 

Схема 28.1.3. Варианты восстановления сухожилий сгибателей пальцев на предплечье в крайне неблагоприятных условиях.

рубцовых изменений тканей, возникновение рубцовых деформаций и контрактур резко уменьшают реальные возможности хирурга, даже если он свободно владеет всеми видами необходимых для данного пациента операций.

При неправильном лечении и значительных сроках, прошедших с момента травмы, наиболее часто встречаются:

стойкие комбинированные преимущественно разгибательные контрактуры пястно-фа- ланговых суставов пальцев, которые не могут быть устранены без проведения дополнительной операции, включающей наложение аппарата внешней фиксации со специальной приставкой для лечения контрактур пальцев (см. также раздел 27.10);

сгибательные артротенодерматогенные контрактуры проксимальных межфаланговых суставов, при которых выведение пальца в правильное положение предполагает кожную Z-пластику на ладонной поверхности сустава, ладонно-боковую капсулотомию и удаление из костно-фиброзного канала пальца спаянных с его стенками сухожилий;

— сопутствующие застарелые повреждения в области пясти и пальцев (переломы пястных костей и фаланг пальцев) и пр.

Рис. 28.1.7. Варианты имплантации полимерных стержней при пересадки сложного лоскута (Л) в дефект тканей предплечья и кисти.

I палец — стержень установлен за пределами лоскута; II и V пальцы - показаний к имплантации стержней не было; III палец — стержень проходит по всей длине поврежденной зоны в том числе через лоскут. IV палец — стержень имплантирован только в костно-фиброзный канал пальца. СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СДС - сухожилие длинного сгибателя I пальца.

В этой ситуации к успеху может привести только двухэтапная тендопластика.

Возможны следующие варианты проведения имплантации стержней в сочетании с пересадкой комплексов тканей (рис. 28.1.7):

в некоторых случаях стержень может быть установлен за пределами лоскута по всей длине пораженной зоны;

на одном из пересаженных пальцев стержень может проходить по всей длине пораженной зоны, в том числе через лоскут;

на соседних поврежденных пальцах стержень вводят только в костно-фиброзные каналы пальцев;

на неповрежденных пальцах с интактной стенкой костно-фиброзного канала сухожилия сгибателей можно не иссекать с выполнением одноэтапной тендопластики на последующем этапе лечения.

Лечение больных в послеоперационном периоде. После 10-дневного периода полного обездвиживания пальцев кисти в аппарате внешней фиксации реализуют индивидуальную для каждого пациента программу реабилитации.

Вее основе лежат принципы устранения контрактур пястно-фаланговых и других суставов пальцев, а также правила реабилитации при двухэтапной тендопластике. В связи с крайней тяжестью исходных повреждений лечение проводится длительно, достигаемая функция кисти всегда ограниченна, нередко требуются дополнительные корригирующие операции.