Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

ХИРУРГИЯ КИСТИ

353

Рис. 27.3.15. Схема использования тыльной ветви локтевого нерва (ЛНВ) для пластики дефекта пальцевых нервов.

С другой стороны, в некоторых случаях тыльная ветвь локтевого нерва может быть использована для пластики дефекта нервов на уровне пясти (рис. 27.3.15).

Наконец, при глубоких дефектах тканей дефекты нервов кисти могут быть замещены нервным стволом, который является частью пересаженного в дефект свободного комплекса тканей [15].

27.3.4. ПРОБЛЕМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПАЛЬЦЕВ В ОСОБО СЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ

К особо сложным проблемам хирургии нервов кисти относятся пластика нервов в рубцово-измененном тканевом ложе, а также невосстановимые поражения центрального или

(и) периферического конца нерва. В зависимости от особенностей повреждения и состояния тканей в зоне дефекта можно выделить две основные ситуации: 1) когда пластика нервов возможна и 2) когда проблему восстановления чувствительности пальцев следует решать другими путями (схема 27.3.1).

Проведение пластики нерва возможно.

Если ранее выполненная операция на нервах не привела к восстановлению кожной чувствительности на пальцах кисти, то в большинстве случаев хирург выбирает один из четырех вариантов пластики нервов: 1) повторную обычную пластику; 2) пластику нерва некровоснабжаемыми невральными трансплантатами с их размещением за пределами рубцово-из- мененного участка тканей; 3) пластику крово-

снабжаемыми невральными трансплантатами и 4) размещение некровоснабжаемых невральных трансплантатов в специально пересаженном в зону дефекта лоскуте, играющем роль полноценной биологической среды.

Повторная пластика нервов выполняется при удовлетворительном состоянии мягких тканей, отсутствии значительных рубцов в зоне дефекта тканей и относительно небольшой величине диастаза между его концами. Шансы на хорошие результаты максимально возрастают, если масштабы повреждения позволяют иссечь рубцово-измененные ткани в зоне дефекта нерва.

Пластика нервов с транспозицией невральных трансплантатов. При значительной величине дефекта нерва (несколько сантиметров) и выраженных рубцовых изменениях тканей реальной опасностью становится блокада роста аксонов через трансплантаты образующимися рубцами. Если рубцовая манжетка вокруг зоны

повреждения нерва не может быть

иссечена,

то шансы на успех значительно

возрастают

при использовании для пластики нерва более длинных невральных трансплантатов, уложенных в обход рубцово-измененной зоны.

Пересадка кровоснабжаемых невральных трансплантатов показана в тех случаях, когда простые варианты пластики неприменимы изза высокой вероятности рубцовой блокады трансплантатов. Наиболее часто данная ситуация возникает при дефектах срединного нерва на уровне канала запястья и проксимального

отдела кисти.

 

Т е х н и к а

о п е р а ц и и . В качестве крово-

снабжаемого невралыюго трансплантата используют лучевой сосудистый пучок с контралатерального предплечья, при необходимости включая в него фрагмент мышцы и(или) участок кожи. Трансплантат переносят в зону дефекта и укладывают так, чтобы длина промежуточных участков донорского нерва соответствовала величине диастаза между освеженными концами срединного нерва (рис. 27.3.16, б). Затем невральный трансплантат разделяют на участки, сохраняя неповрежденными располагающиеся рядом сосуды (рис. 27.3.16, в). После соединения концов невральных трансплантатов с концами срединного нерва артерию и одну из вен пересаженного комплекса тканей соединяют с соответствующими элементами сосудов воспринимающего ложа (лучевой или локтевой сосудистый пучок — рис. 27.3.16, г).

Создание вокруг невральных трансплантатов полноценной биологической среды. При распространенных рубцовых изменениях тканей в области дефекта нерва хирургу часто приходится решать задачи не только пластики нерва, но и восстановления поврежденных сухожилий и кожного покрова. Радикальным решением данного комплекса проблем могут быть пере-

354

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Схема 27.3.1. Выбор метода восстановления чувствительности кожи пальца в зависимости от состояния концов нервов и тканей кисти.

садка в дефект комплекса тканей и проведение в нем как невральных трансплантатов (некровоснабжаемых), так и трансплантатов сухожилий.

При расположении дефекта в зоне канала запястья и основания кисти в качестве донор-

ского источника могут быть использованы лучевой или локтевой лоскуты (мышечные или кожно-мышечные). Однако наименее сложной и травматичной является пересадка мышечного лоскута из локтевого сгибателя кисти на периферической ножке.

Рис. 27.3.16. Схема пластики дефекта срединного нерва (СН) кровоснабжаемым невральным трансплантатом из лучевого сосудисто-нервного пучка.

а — расположение юнцов срединного нерва до операции; б, в — укладка и формирование фрагментов невральной части трансплантата; г — после операции. А, V — артерия и вена; N — нерв (объяснение в тексте).

ХИРУРГИЯ КИСТИ

Техника о п е р а ц и и . Лоскут из локтевого сгибателя кисти формируют от центра к периферии, отделяя мышечную ткань от сухожилия так, чтобы сохранить вступающие в периферическую часть мышцы анатомически постоянные и достаточно крупные ветви локтевого сосудистого пучка (рис. 27.3.17, а). Длину лоскута определяют

сучетом величины дефекта между освеженными концами нерва и дуги ротации комплекса тканей.

Мышечный лоскут перемещают в канал запястья и подшивают к окружающим тканям. Через пересаженную мышцу проводят невральные трансплантаты, и анастомозируют их концы

сконцами срединного нерва (рис. 27.3.17, б). Использование для пластики чувствитель-

ных ветвей неповрежденных нервов. В редких случаях в результате травмы центральный конец ствола нерва поражается на значительном протяжении. Чаще всего страдает срединный нерв на уровне предплечья при ишемическом некрозе тканей передней поверхности сегмента. В этом случае периферический отдел нерва может быть использован для реиннервации, а в качестве центрального конца используют тыльную кожную ветвь локтевого нерва или поверхностную ветвь лучевого нерва [2, 10].

Пластика нервов невозможна. Имплантационная пластика нервов. Особая ситуация возникает в тех случаях, когда периферические концы срединного и(или) локтевого нервов иссечены. Это может быть результатом неграмотно выполненной операции по поводу контрактуры Дюпюитрена, следствием травмы или результатом пересадки на кисть денервированного лоскута со значительной толщиной тканей.

Если состояние кожи пальца удовлетворительное, то реиннервация рабочих поверхностей кисти может быть достигнута путем имплантационной пластики нервов.

Техника о п е р а ц и и . Центральный конец срединного (локтевого) нерва выделяют и освежают. Невральный трансплантат (обычно икроножный нерв) проводят под кожей в направлении денервированной зоны так, чтобы конец донорского нерва вышел в минимальный по величине разрез в функционально значимой зоне пальца (кисти) (рис. 27.3.18, а). Затем центральный конец неврального трансплантата сшивают с центральным концом основного нерва, а дистальный конец разделяют на отдельные пучки (рис. 27.3.18, б). Каждый пучок выводят с помощью тонкой нити и иглы в отдельную точку, и, удалив избыток пучка ножницами, погружают его конец микропинцетом на субдермальный уровень (рис. 27.3.18, в). Данный метод позволяет получить достаточно высокий уровень реиннервации сложных лоскутов, пересаженных на пальцы кисти [9].

Пересадка чувствительных лоскутов. Пересадка чувствительных лоскутов на денервировашгую поверхность пальцев возможна в различных вариантах и во многих случаях является альтернативой

355

Рис. 27.3.17. Схема пластики срединного нерва с использованием в качестве полноценной биосреды лоскута из локтевого сгибателя кисти на периферической ножке.

СН — срединный нерв; ЛСК — лохтевой сгибатель кисти; Л — мышечный лоскут из локтевого сгибателя кисти; Тр — невральные трансшшгтаты, проведенные через перемешенный мышечный лоскут; ЛА — локтевой сосудистый пучок (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.18. Схема этапов имплантационной пластики собственного ладонного пальцевого нерва (СПН) для реиннервации ладонной поверхности дистальной фаланги.

а — невральный трансплантат (Тр) выведен в рану дистальной фаланги; б — конец трансплантата разделен на отдельные пучки; в — имплантация пучком неврального трансплантата завершена (объяснение в тексте).

сложным вариантам пластики нервов и дефектов тканей. Могут быть использованы следующие способы переноса чувствительности на кисть.

S - о б р а з н а я п л а с т и к а в с т р е ч н ы - ми л о с к у т а м и . Показана для перемещения чувствительной кожи со второстепенной на доминирующую поверхность пальца у пожилых больных или после неудачной пластики нервов [11].

356

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

 

 

Техника операции. Операцию выполняют в

 

 

два этапа (рис. 27.3.19). В ходе первого этапа

 

 

формируют два лоскута на проксимальной ножке

 

 

(чувствительный) и на дистальной ножке (денер-

 

 

вированный — рис. 27.3.19, б, в). Лоскуты меняют

 

 

местами и подшивают к краям дефекта (рис.

 

 

27.3.19, г). При этом возникает избыток кожи и

 

 

оба лоскута несколько выпячиваются. Через

 

 

6—8 нед отек спадает и лоскуты приживают.

 

 

В ходе второго этапа операции поверхностный

 

 

слой кожи на протяжении примерно двух третей

 

 

нечувствительного лоскута иссекают. При опре-

 

 

делении размеров иссекаемого участка целесооб-

 

 

разно вначале удалить около половины кожи

 

 

лоскута, затем попытаться переместить дисталь-

 

 

ный край проксимального лоскута и, только

Рис. 27.3.19. Этапы реконструкции мягких тканей дисталь-

оценив это расстояние, окончательно определить

границы иссечения. При этом контуры дисталь-

ной фаланги пальца для улучшения чувствительности его

ной фаланги лишь слегка изменяются (рис.

денервированной поверхности (по I.Niechajev, 1987).

а — г — 1-я операция; д — е — 2-я операция. Точки —

27.3.19, д, е). Данный метод позволяет получить

денервированная половина пальца; темная штриховка — чувствитель-

близкую к норме чувствительность дистальной

ная

половина пальца (объяснение в тексте).

фаланги, несмотря на 2-месячный период гипе-

 

 

рестезии лоскута [11].

 

П е р е с а д к а

о с т р о в к о в о г о

лоскута

 

с н е д о м и н и р у ю щ е й п о в е р х н о с т и

 

пальца. Проведение данной операции воз-

 

можно в двух вариантах. В первом варианте

 

выкраивают лоскут на широком основании, в

 

который включают сосудисто-нервный пучок

 

(рис. 27.3.20, а). После транспозиции лоскута

 

на доминирующую поверхность пальца донор-

 

ский дефект закрывают кожным транспланта-

 

том. Метод предложен J.Littler в 1964 г. [11].

 

Во втором варианте, предложенном BJoshi

 

в 1974 г., лоскут с недоминирующей поверх-

 

ности пальца выделяют и пересаживают на

 

денервированную поверхность пальца как ост-

 

ровковый (рис. 27.3.20, б) [11].

 

 

Рис. 27.3.20. Использование лоскутов для восстановления

П е р е с а д к а

л о с к у т а

с тыльно - лу -

чевой

п о в е р х н о с т и

II

пальца

кисти

чувствительности рабочей поверхности пальца за счет кожи

целесообразна

при дефекте

тканей

I

пальца.

чувствительной недоминируюшей поверхности.

В лоскут на широком основании включают

1 — транспозиция лоскута с противоположной поверхности пальца

(по J.Lililer, 1964); 2 — пересадка островкового лоскута (по BJoshi,

конечные ветви 1-й тыльной артерии запястья,

1974) (объяснение в тексте).

а также поверхностно ветвь лучевого нерва (рис.

 

27.3.21). Донорский дефект закрывают дерма-

 

томным лоскутом (см. также ч. II, гл. 18).

 

П е р е с а д к а

о с т р о в к о в о г о

лоскута

 

с IV пальца на I палец. Невосстано-

 

вимые повреждения ветвей срединного нерва с

 

нарушением чувствительности ладонной по-

 

верхности I пальца стали основанием для

 

разработки операции переноса чувствительной

 

кожи из зоны иннервации локтевого нерва [8].

 

Техника операции. На локтевой поверхности

 

IV пальца кисти выкраивают островковый

 

лоскут и выделяют его на собственном ладон-

 

ном пальцевом сосудисто-нервном пучке в

 

проксимальном направлении до уровня отхож-

 

дения общей ладонной пальцевой артерии от

Рис. 27.3.21. Схема пересадки лоскута с тыльно-лучевой

поверхностной

ладонной

дуги (рис. 27.3.22, а,

б). Сосудистую

ножку

выделяют

со

слоем

поверхности II пальца на ладонную поверхность I пальца: до

рыхлой

жировой

клетчатки,

сохраняя

тонкие

(а) и после (б) операции.