- •СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И ЕЕ ИСТОРИЯ
- •1.3. СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
- •2.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ
- •2.2.1. СОСУДИСТЫЕ СПЛЕТЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ
- •2.3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ МЫШЦ
- •2.3.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •2.4. КРОВОСНАБЖЕНИЕ КОСТЕЙ
- •2.4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •2.5. КРОВОСНАБЖЕНИЕ НЕРВОВ
- •2.5.1. ВНЕШНЯЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ НЕРВА
- •2.5.2. ВНУТРИСТВОЛЬНАЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ
- •2.6. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ
- •2.6.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ ВНЕ СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ
- •2.6.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ В ПРЕДЕЛАХ СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ
- •3.1.1. ПРОСТЫЕ ЛОСКУТЫ
- •3.1.2. СЛОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •3.2. ДЕЛЕНИЕ ЛОСКУТОВ ПО ТИПУ КРОВОСНАБЖЕНИЯ
- •3.7. ДЕЛЕНИЕ НЕСВОБОДНЫХ ЛОСКУТОВ ПО ФОРМЕ ИХ НОЖКИ
- •ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ
- •4.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •4.1.1. ВЫБОР ДОНОРСКОЙ ЗОНЫ
- •4.2. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •4.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ
- •5.4. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕОСЕВАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ЛОСКУТОВ И МЕТОДЫ ЕЕ УСКОРЕНИЯ
- •КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК
- •6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
- •6.4.2. АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА СО СБРОСОМ КРОВИ В РЕЦИПИЕНТНУЮ АРТЕРИЮ
- •ОСТРАЯ ИШЕМИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТКАНЕЙ
- •7.2.1. ПРЕДЕЛЫ ПЕРЕНОСИМОСТИ ГИПОКСИИ
- •7.4. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТКАНЕЙ
- •7.4.1 ПРОФИЛАКТИКА
- •7.4.2. ЛЕЧЕНИЕ
- •РЕИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕСАЖЕННЫХ ТКАНЕЙ
- •8.1. ПРОБЛЕМА РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
- •8.2.1. СПОНТАННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ
- •8.2.2. НАПРАВЛЕННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ
- •8.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ НАПРАВЛЕННОЙ РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ
- •ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
- •9.2. ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •9.3. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •10.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА
- •10.3. ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ
- •10.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ
- •10.4. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •10.5. ПРОБЛЕМА ПРОХОДИМОСТИ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
- •10.5.1. КАЧЕСТВО СОСУДИСТОГО ШВА
- •10.5.2. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗОНЕ МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА
- •10.5.3. НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
- •10.6. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ
- •11.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ МОНОЛОСКУТОВ
- •11.3. ПЕРЕСАДКА ПОЛИКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.4. ПЕРЕСАДКА МЕГАКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.5. ДВОЙНЫЕ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.6. ВРЕМЕННЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •12.2.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РАН
- •12.2.2. ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
- •12.3.1. ОБЩИЕ ФАКТОРЫ
- •12.3.2. МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ
- •12.4. КАКИМ БУДЕТ ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ? ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИСХОДНЫХ УСЛОВИЙ
- •12.4.1. ИДЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАН
- •12.5.1. ПРИНЦИПЫ ЗАКРЫТИЯ РАН
- •12.5.2. ЗАКРЫТИЕ РАН В ИДЕАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ
- •12.5.3. ЗАКРЫТИЕ РАН В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •12.6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •12.6.2. СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА КОЖУ
- •13.7. КОСТНАЯ АЛЛОПЛАСТИКА
- •13.8. НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ВИДЫ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
- •ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ
- •14.1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕГЕНЕРАЦИИ СУХОЖИЛИЙ
- •14.2. ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ
- •14.4. ВИДЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА
- •14.5. ИСТОЧНИКИ СУХОЖИЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
- •14.6. АУТОПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ
- •15.2. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ МЫШЦ
- •15.3. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ
- •16.4.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •16.4.3. ЧАСТИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ
- •16.4.4. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ НЕВРОЛИЗ
- •16.5. ВИДЫ АУТОПЛАСТИКИ НЕРВОВ
- •16.7. ТЕХНИКА И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ НЕВРАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
- •16.8. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЕННЫХ НЕВРОМАХ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ
- •17.4. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ
- •18.2. ПАЛЬЦЕВЫЕ ЛОСКУТЫ
- •18.2.1. МИКРОСОСУДИСТАЯ АНАТОМИЯ
- •18.2.2. ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.3. ОСТРОВКОВЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.4. СВОБОДНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.5. НЕСВОБОДНЫЙ ТЫЛЬНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.6. ОБЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ПАЛЬЦЕВЫХ ЛОСКУТОВ
- •18.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •18.3.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ТМА
- •18.3.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й ТМА
- •18.3.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ
- •18.4. КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ
- •18.5. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНЫЕ МЫШЦЫ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •19.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •19.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
- •19.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ
- •19.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВОЗВРАТНОЙ ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
- •19.7. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ
- •19.9. НЕОСЕВЫЕ ЛОСКУТЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА
- •20.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •20.5. ЗАДНИЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА
- •20.6. ВНУТРЕННИЙ ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА
- •ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ВИСОЧНОЙ АРТЕРИИ
- •21.1. ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •21.2. ВЗЯТИЕ И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ
- •21.2.1. ФАСЦИАЛЬНЫЙ ВИСОЧНО-ТЕМЕННОЙ ЛОСКУТ
- •21.2.2. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ОГИБАЮЩЕЙ ЛОПАТКУ АРТЕРИИ (ОКОЛОЛОПАТОЧНЫЕ)
- •22.4. НАРУЖНЫЙ ЛОСКУТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ГРУДОАКРОМИАЛЬНОЙ АРТЕРИИ (ГРУДНЫЕ ЛОСКУТЫ)
- •22.7. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПЕРЕДНЮЮ ЗУБЧАТУЮ МЫШЦУ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •23.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НАДЧРЕВНОЙ ГЛУБОКОЙ ВЕРХНЕНИЖНЕЙ СОСУДИСТОЙ ОСИ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА
- •24.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •24.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ
- •24.2.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ
- •24.2.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ НА ГЛУБОКОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ
- •24.2.3. ПАХОВЫЕ МЕГАЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ОБЕ СОСУДИСТЫЕ СИСТЕМЫ (ПОА И ГОА)
- •24.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВЕРХНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.3.1. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПОДВЗДОШНЫЙ ГРЕБЕНЬ
- •24.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НИЖНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.4.1. ЯГОДИЧНО-БЕДРЕННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ
- •24.4.2. ЛОСКУТ ИЗ НИЖНЕЙ ПОРЦИИ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
- •24.5. ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •24.5.1 ВЗЯТИЕ ЛОСКУТОВ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ 4-й ПОЯСНИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.6. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ БЕДРА
- •24.7.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ПРОБОДАЮЩЕЙ АРТЕРИИ
- •24.7.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й, 3-й и 4-й ПРОБОДАЮЩИХ АРТЕРИЙ
- •25.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •25.3.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •25.4. КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ
- •25.4.1. КОЖНО-ФАСЦИАЛЫШЕ ЛОСКУТЫ
- •25.4.2. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •25.5. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПРЯМЫХ КОЖНЫХ ЗАДНИХ ВЕТВЯХ ПОДКОЛЕННЫХ СОСУДОВ И ИХ ВЕТВЕЙ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •26.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •26.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОДОШВЕННЫХ АРТЕРИЙ
- •26.2.1. СРЕДИННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ПОДОШВЕННЫЙ ЛОСКУТ
- •26.2.2. МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЫШЙ ЛОСКУТ
- •26.2.3. СРЕДИННЫЙ НАДАПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ЛОСКУТ НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ
- •26.2.4. ЛОСКУТ ИЗ МЫШЦЫ, ОТВОДЯЩЕЙ I ПАЛЕЦ
- •26.2.5. ЛОСКУТЫ ИЗ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ГРУППЫ МЫШЦ
- •26.2.6. ЛОСКУТ ИЗ КОРОТКОГО СГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.2.7. ОСТРОВКОВЫЕ НЕРВНО-СОСУДИСТЫЕ ЛОСКУТЫ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ТЫЛЬНОЙ АРТЕРИИ СТОПЫ
- •26.3.1. ТЫЛЬНЫЙ ЛОСКУТ СТОПЫ
- •26.3.3. ЛОСКУТ ИЗ ПЕРВОГО МЕЖПАЛЬЦЕВОГО ПРОМЕЖУТКА СТОПЫ
- •26.4.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •26.4.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •26.4.4. ПЕРЕСАДКА I ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ
- •26.4.6. ПЕРЕСАДКА БЛОКА II-III И ДРУГИХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.4.7. ПЕРЕСАДКА СУСТАВОВ
- •26.5. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА КОНЕЧНЫХ ВЕТВЕЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ
- •2 6.5.1. НАРУЖНЫЙ ПЯТОЧНЫЙ ЛОСКУТ
- •ХИРУРГИЯ КИСТИ
- •27.1.1. ФУНКЦИЯ КИСТИ И ЕЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ
- •27.1.2. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ КИСТИ
- •27.1.3. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ КИСТИ
- •27.2. ХИРУРГИЯ СУХОЖИЛИЙ
- •27.2.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)
- •27.2.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
- •27.2.7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ СГИБАТЕЛЕЙ
- •27.2.8. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)
- •27.2.9. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ В ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ ФАЛАНГ ПАЛЬЦА
- •27.2.10. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕЖФАЛАНГОВОГО СУСТАВА И ОСНОВНОЙ ФАЛАНГИ
- •27.2.11. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ
- •27.2.13. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ЗАПЯСТЬЯ
- •27.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.1. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.3. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.4. ПРОБЛЕМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПАЛЬЦЕВ В ОСОБО СЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ
- •27.3.5. БОЛЕЗНЕННЫЕ НЕВРОМЫ НА КИСТИ
- •27.4.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
- •27.4.3. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
- •27.4.4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМОВ
- •27.4.5. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНЫХ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.5.1. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ
- •27.5.2. ГЛУБОКИЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ
- •27.5.6. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ КИСТИ ПРИ УСТРАНЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ И КОНТРАКТУР
- •27.6. ТРАВМЫ КИСТИ С НАРУШЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ КИСТИ
- •27.6.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •27.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ РЕПЛАНТАЦИИ (РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ) ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ
- •27.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ
- •27.7. АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БЕСПАЛОЙ КИСТЬЮ
- •27.7.1. АМПУТАЦИИ И СОЗДАНИЕ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.7.2. МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.7.3. ИЗОЛИРОВАННЫЕ АМПУТАЦИИ ДЛИННЫХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.7.4. МНОЖЕСТВЕННЫЕ АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.8.2. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НОГТЯ И ОКРУЖАЮЩИХ ЕГО ТКАНЕЙ
- •27.9. ПРИВОДЯЩИЕ КОНТРАКТУРЫ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.9.1. ЭТИОЛОГИЯ
- •27.10.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •27.10.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУР
- •27.10.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ДЕСМОГЕННЫХ И ВТОРИЧНЫХ КОНТРАКТУР ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ
- •27.11. КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА
- •27.11.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
- •27.11.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
- •27.11.3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •27.11.4. РЕЦИДИВЫ И НОВЫЕ ОЧАГИ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
- •ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.1.1. ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ
- •28.1.2. ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ И УСЛОВИЯ ИХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
- •28.1.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •28.1.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В МЕНЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •28.2.1. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
- •28.2.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •28.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.3.1. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА
- •28.3.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
- •28.3.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
- •28.4. МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.4.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ТОТАЛЬНЫМИ (СУБТОТАЛЬНЫМИ) НАРУШЕНИЯМИ ИХ СПОСОБНОСТИ К СОКРАЩЕНИЮ
- •28.5. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.5.3. ДЕФЕКТЫ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.3. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.5. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ГРУПП МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.7. РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.7.1. ПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ОТЧЛЕНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
- •28.7.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •28.7.4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
- •28.7.5. АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •29.2. ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ КОНТРАКТУРЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.2.1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАПСУЛЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.2.2. РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА
- •29.2.3. ЗАРАСТАНИЕ ЛОКТЕВЫХ ЯМОК
- •29.2.4. ОБРАЗОВАНИЕ ПАРАОССАЛЬНЫХ оссификатов
- •29.2.5. ДЕФОРМАЦИЯ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ
- •29.3. ПРИНЦИПЫ И СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КОНТРАКТУРАХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.3.1. ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ КОНТРАКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.3.2. ПЕРЕСАДКА КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ОБШИРНЫХ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ КОЖИ
- •29.3.3. УДЛИНЕНИЕ (ПЛАСТИКА) СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •29.3.4. УСТРАНЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРЕПЯТСТВИЙ
- •29.3.5. СОЗДАНИЕ ПОЛНОЦЕННОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СРЕДЫ В ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЯХ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА
- •30.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.1.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.2.2. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА
- •30.2.3. РАНЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
- •30.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
- •30.3.2. ТРАНСПОЗИЦИЯ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ НА ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ПЛЕЧА
- •30.3.3. ТРАНСПОЗИЦИЯ СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.3.4. ПЕРЕСАДКА БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ
- •30.3.5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АКТИВНОГО СГИБАНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
- •30.4. ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА
- •30.5. ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •30.5.1. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •30.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ
- •30.6.1. НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
- •30.6.2. ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ (ПЛАСТИКИ) НА ПЛЕЧЕВУЮ АРТЕРИЮ
- •30.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА
- •30.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
- •30.7. АМПУТАЦИИ ПЛЕЧА
- •30.7.2. УДЛИНЕНИЕ КОРОТКОЙ КУЛЬТИ ПЛЕЧА
- •30.8. ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
- •30.8.1. МЕХАНОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПРИВЫЧНОГО (ПЕРЕДНЕВНУТРЕННЕГО) ВЫВИХА ПЛЕЧА
- •30.8.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА
- •31.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА
- •31.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА ОТ ВЕРХНЕГО КРАЯ НАДКОЛЕННИКА
- •31.1.3. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА У НИЖНЕГО ПОЛЮСА НАДКОЛЕННИКА ЛИБО ОТ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •31.1.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •31.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ БЕДРА
- •31.2.1. РАНЕНИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
- •31.2.2. РАНЕНИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА
- •31.2.3. РАНЕНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА
- •31.3. ДЕФЕКТЫ МЫШЦ БЕДРА
- •31.3.3. КОНТУРНЫЙ ДЕФЕКТ БЕДРА
- •31.4. ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •31.4.1. ДЕФЕКТЫ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ КОСТЕЙ
- •31.4.2. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •31.5.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •31.6.3. ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И СОЗДАНИЯ ТОРЦЕВОЙ ОПОРОСПОСОБНОСТИ КУЛЬТИ БЕДРА
- •31.6.4. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО С. VAN NES
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ
- •32.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО (АХИЛЛОВА) СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •32.2.3. ВЫБОР МЕТОДА ПЛАСТИКИ И ДОНОРСКОГО ИСТОЧНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- •32.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ МНОГОПУЧКОВЫХ НЕРВОВ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
- •32.3.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА
- •32.3.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА
- •32.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ*
- •32.4.1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГОЛЕНИ И ПАТОГЕНЕЗ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО НАРУШЕНИЯ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ
- •32.4.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ СНИЖЕНИИ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ
- •32.4.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЦИРКУЛЯРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •32.4.11. ПЕРЕСАДКА КРОВОСНАБЖАЕМЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.5. РЕПЛАНТАЦИЯ И АМПУТАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.4. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.4.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ ЛОСКУТОВ
- •33.4.3. ПЕРЕСАДКА СВОБОДНЫХ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ
- •ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
- •34.2. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
- •34.3. РОЛЬ ВНЕШНОСТИ В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА
- •34.7. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
- •ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ*
- •35.1. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ ЛИЦА
- •35.1.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ
- •35.1.2. МЫШЦЫ
- •35.1.3. ИННЕРВАЦИЯ
- •35.2.1. СТАРЕНИЕ КОЖИ ЛИЦА
- •35.2.2. СТАРЕНИЕ ЖИРОВОГО СЛОЯ
- •35.2.3. МЫШЦЫ ЛИЦА И СТАРЕНИЕ
- •35.2.4. КОСТИ
- •35.3. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА
- •35.3.1. ИСТОРИЯ
- •35.3.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
- •35.3.3. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •35.3.4. ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОВЕРХНОСТНОЙ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ
- •35.3.5. СУБМЕНТАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА
- •35.3.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •35.3.7. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •35.3.8. ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ
- •35.3.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
- •35.4.1. ИСТОРИЯ И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
- •35.4.4. РЕЗУЛЬТАТЫ
- •35.5. БЛЕФАРОПЛАСТИКА
- •35.5.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •35.5.4. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •РИНОПЛАСТИКА
- •36.1.2. ПОКРОВНЫЕ ТКАНИ
- •36.1.4. ОСНОВАНИЕ НОСА
- •36.1.5. КОСТНО-ХРЯЩЕВОЙ СВОД НОСА
- •36.1.6. НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА
- •36.1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •36.2. ПЛАНИРОВАНИЕ РИНОПЛАСТИКИ
- •36.2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ПАЦИЕНТА
- •36.2.2. ЭСТЕТИЧЕСКИЙ И АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
- •36.3.1. ЗАКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ
- •36.3.2. ОТКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ
- •36.4. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ РИНОПЛАСТИКИ
- •36.5. ХИРУРГИЯ КОНЧИКА НОСА
- •36.5.2. ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП РЕКОНСТРУКЦИИ КОНЧИКА НОСА И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ
- •36.5.5. ИЗМЕНЕНИЕ РОТАЦИИ КОНЧИКА НОСА
- •36.6.1. ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ СПИНКИ НОСА И ВЫБОР ДОСТУПА ПРИ КОРРИГИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ
- •36.6.2. КОРРЕКЦИЯ ВЫСОКОЙ СПИНКИ НОСА
- •36.6.3. СПИНКА НОСА С ИЗМЕНЕННЫМ НАКЛОНОМ
- •36.6.4. НИЗКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.5. ШИРОКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.6. УЗКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.7. БОКОВЫЕ ИСКРИВЛЕНИЯ СПИНКИ НОСА
- •36.6.8. ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СПИНКЕ НОСА
- •36.7. ХИРУРГИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.2. ДОСТУПЫ И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ
- •36.7.3. КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.4. ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ
- •36.8. ОСНОВАНИЕ НОСА
- •36.8.1. ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСНОВАНИЯ НОСА
- •36.8.2. КОЖНАЯ ЧАСТЬ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.8.3. КРЫЛЬЯ НОСА
- •36.10. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РИНОПЛАСТИКИ
- •ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ*
- •37.1. АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •37.1.1. СТРОЕНИЕ
- •37.1.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ
- •37.1.3. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
- •37.1.4. ИННЕРВАЦИЯ
- •37.1.5. ФОРМА И РАЗМЕРЫ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.2. УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ МАММОПЛАСТИКА
- •37.2.1.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ УВЕЛИЧЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.2.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- •37.2.4. ВИДЫ ИМПЛАНТАТОВ
- •37.2.5. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •37.2.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •37.2.7. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •37.2.8. КАПСУЛЯРНАЯ КОНТРАКТУРА
- •37.3. РЕДУКЦИОННАЯ МАММОПЛАСТИКА
- •37.3.1. ИСТОРИЯ
- •37.3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.4. ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ
- •37.3.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИГАНТОМАСТИИ
- •37.3.9. ДРУГИЕ ВИДЫ УМЕНЬШАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ
- •37.3.10. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ
- •37.4. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (МАСТОПЕКСИЯ)
- •37.4.1. ИСТОРИЯ
- •37.4.4. ОПЕРАЦИИ ПОДТЯЖКИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА
- •37.5.1. ВТЯНУТЫЙ СОСОК
- •37.5.2. ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЙ СОСОК
- •37.5.3. ДЕФОРМАЦИЯ АРЕОЛЫ
- •ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (абдоминопластика) *
- •38.1. ИСТОРИЯ
- •38.2.1. ПОВЕРХНОСТНЫЙ СЛОЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- •38.2.2. МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ СЛОЙ
- •38.4. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТОВ
- •38.5.4. ОПТИМАЛЬНЫЙ ДОСТУП
- •38.5.5. РАЦИОНАЛЬНАЯ ОТСЛОЙКА КОЖНО-ЖИРОВОГО ЛОСКУТА
- •38.5.6. ПЛАСТИКА МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО СЛОЯ
- •38.5.8. УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛОСКУТА И УШИВАНИЕ РАНЫ
- •38.5.9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •38.6. КЛАССИЧЕСКАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.6.1. РАЗМЕТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
- •38.6.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.7. НАПРЯЖЕННО-БОКОВАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.7.1. ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.7.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
- •38.7.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •38.8. ВЕРТИКАЛЬНАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.8.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.9. ОСОБЕННОСТИ АБДОМИНОПЛАСТИКИ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦОВ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ
- •38.10. СОЧЕТАНИЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ И ЛИПОСАКЦИИ
- •38.10.1. ВАРИАНТЫ ЛИПОСАКЦИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.10.2. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЛИПОСАКЦИЯ
- •38.10.3. ЛИПОСАКЦИЯ В ХОДЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.10.4. ЛИПОСАКЦИЯ ПОСЛЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.11.1. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- •38.11.2. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- •ЛИПОСАКЦИЯ*
- •39.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДА
- •39.2. ТЕРМИНЫ
- •39.3.2. ВИДЫ И ФОРМЫ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
- •39.3.3. ЛОКАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
- •39.4. ПОКАЗАНИЯ К ЛИПОСАКЦИИ
- •39.5. ТЕХНИКА ЛИПОСАКЦИИ
- •39.6. ОБЪЕМ ЛИПОСАКЦИИ
- •39.7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •39.8. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛИПОСАКЦИИ
- •39.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ
- •КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ*
- •40.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ
- •40.1.1. ТИПЫ КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.2. ФОРМА КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.3. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.4. ВЛИЯНИЕ КОЖНЫХ РУБЦОВ НА ФУНКЦИЮ
- •40.2.1. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА И ЛБА
- •40.2.2. ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •40.2.3. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •40.2.4. ЛИПОСАКЦИЯ
- •40.3. КОРРЕКЦИЯ РУБЦОВ
- •40.3.1. УДЛИНЕНИЕ РУБЦОВ
- •40.3.2. ИССЕЧЕНИЕ РУБЦОВ
- •40.4. КОРРЕКЦИЯ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ
- •40.4.1. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ*
- •41.1. МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- •41.2. ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ СЕДАТИВНЫХ СРЕДСТВ
- •41.3. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- •41.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АДРЕНАЛИНСОДЕРЖАЩИХ РАСТВОРОВ
- •ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ
- •42.1.4. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ УШНЫХ РАКОВИН
- •42.1.5. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ НОСА
- •42.1.10. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ЛИПОСАКЦИИ
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ |
533 |
При более распространенном краевом поражении большеберцовой кости либо при наличии близко расположенных остеомиелитических очагов их можно как обрабатывать изолированно, так и превращать в один продольный дефект. В последнем случае оптимальным видом пластики образовавшейся полости часто является свободная пересадка кожно-мышечного лоскута.
Дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам или превышает размеры дефекта большеберцовой кости (см. рис. 32.4.1, б, в). В пределах эпифиза и метафиза небольшие дефекты большеберцовой кости после их санации можно вести открыто с последующим вторичным заживлением, в том числе и с перемещением расщепленных кожных лоскутов на гранулирующую поверхность раны. Однако более надежные и быстрые результаты достигаются при пересадке в дефект расположенных вблизи очага интактных мышц или островковых лоскутов.
При краевых дефектах и дефектах мягких тканей, превышающих по длине 6—8 см, наилучшие результаты часто могут быть достигнуты при пересадке свободных лоскутов с осевым типом питания.
Важным требованием к этой операции является сохранение общих контуров сегмента, что достигается при соответствии толщины мягких тканей лоскута толщине мягких тканей по краям дефекта, иначе образуется заметный косметический дефект, часто неприемлемый даже для мужчин.
Наиболее подходящими для пластики трансплантатами часто являются окололопаточный, дельтовидный и лучевой лоскуты,
32.4.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ СНИЖЕНИИ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ
Механическая прочность большеберцовой кости значительно снижается после удаления костной ткани на протяжении более половины ее поперечника, что приводит к резкому ограничению опорной функции конечности. В этих случаях задачей хирурга является не только санация остеомиелитического очага. Огромное значение приобретает проведение костной пластики, целью которой является восстановление достаточной прочности большеберцовой кости и опороспособности конечности. Действия хирурга зависят от состояния мягких тканей в очаге поражения.
Удовлетворительное состояние мягких тканей на уровне очагапоражения (рис. 32.4.8, а). При протяженности дефекта большеберцовой кости до 5—8 см и удовлетворительном состоянии мягких тканей возможно проведение костной пластики путем создания отщепа
Рис. 32.4.8. Основные варианты сочетаний дефектов мягких тканей и краевых дефектов большеберцовой кости при значительном нарушении ее механической прочности.
а — удовлетворительное состояние мягких тканей на уровне очага поражения; б — дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам дефекту большеберцовой кости; в — дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (объяснение в тексте).
одного из участков большеберцовой кости с его перемещением навстречу противоположному краю кости (см. раздел 32.4.6). Может быть произведена пересадка некровоснабжаемого костного трансплантата. Условиями успеха последней операции являются хорошее кровоснабжение тканей, образующих воспринимающее ложе, и асептические условия пересадки. Такая ситуация может возникнуть при удалении опухолей костей, однако при дефектах костей остеомиелитического происхождения пересадка кости, лишенной питания, неоправданна из-за высокого риска развития инфекции, а также замедленного течения процессов сращения трансплантата с воспринимающим костным ложем и его последующей перестройки.
В этих случаях, а также при протяженности дефекта большеберцовой кости более 5—8 см наилучшие результаты в относительно короткие сроки могут быть достигнуты при пересадке кровоснабжаемых костных трансплантатов (малоберцовая кость с другой голени, подвздошный гребень, наружный край лопатки и пр.)
Дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам дефекту большеберцовой кости (рис. 32.4.8, б). При дефекте большеберцовой кости до 5—8 см может быть осуществлена несвободная костная пластика по Илизарову.
При дефектах большеберцовой кости более 5—8 см целесообразно использовать кровоснабжаемый кожно-костный аутотрансплантат либо выполнить пластику дефекта мягкотканным лоскутом с последующей пересадкой некровоснабжаемых кортикальных костных трансплантатов. Последнее может быть весьма непростой задачей, так как необходимо значительное количество аутокостного материала и перестройка трансплантатов протекает длительно.
Дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (рис. 32.4.8, в). Если размеры дефекта мягких
534 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
тканей не превышают 8—10 см, то преимущество может быть отдано одному из вариантов пластики местными тканями (мышечные на ножке или островковые лоскуты) с последующей костной пластикой некровоснабжаемыми губчатыми аутотрансплантатами. При более значительном дефекте мягких тканей большие возможности открывает свободная пересадка комплексов тканей с наложением микрососудистых анастомозов. Трансплантат может включать фрагмент кровоснабжаемой кости и(или) некровоснабжаемый костный трансплантат губчатого характера.
32.4.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЦИРКУЛЯРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
При циркулярных дефектах большеберцовой кости задачи, стоящие перед хирургами, усложняются, так как, помимо санации остеомиелитического очага, возникает проблема сращения костных отломков и их удлинения (схема 32.4.3).
Величина костного дефекта и состояние мягких тканей в этой зоне оказывают существенное влияние на тактику хирурга.
Удовлетворительное состояние мягких тканей на уровне очага поражения (рис. 32.4.9). Основной особенностью в данной группе больных является то, что при любых вариантах костной пластики удовлетворительное состояние кожи позволяет хирургу отказаться от восстановления покровных тканей.
Как известно, укорочение голени в пределах 1—3 см может быть относительно легко компенсировано за счет обуви. Поэтому у пациентов данной группы задача хирурга заключается только в санации остеомиелитического очага и в сращении отломков большеберцовой
Рис. 32.4.11. Варианты дефектов большеберцовой кости при удовлетворительном состоянии покровных тканей в очаге поражения.
кости. Наиболее безопасным и надежным способом достижения этой цели является чрескостный остеосинтез костных отломков по Илизарову. При этом костные отломки могут быть легко состыкованы в ходе операции.
При более значительных дефектах большеберцовой кости необходимо удлинение одного, редко —двух костных отломков. При дефекте большеберцовой кости в пределах 6—8 см высокоэффективным методом является несвободная костная пластика по Илизарову, причем в большинстве случаев остается возможной одномоментная стыковка костных отломков в ходе операции с последующей остеотомией и удлинением одного из них.
Важно отметить, что величина дефекта большеберцовой кости, равная 6—8 см, явля-
Схема 32.4.3. Характеристика и основные методы лечения больных с циркулярными дефектами большеберцовой кости.
— относительно редкое использование метода.
В том числе с включением кожно-фасциальных (-мышечных) комплексов.
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ |
535 |
ется той границей, за которой одномоментная стыковка костных отломков уже невозможна из-за эффекта гофрирования мягких тканей с нарушением их кровоснабжения и иннервации.
Вторым вариантом костной пластики является использование некровоснабжаемых губчатых костных аутотрансплантатов, пересадка которых может быть эффективной только после устранения гнойного очага (т. е. вторым этапом) при хорошем кровоснабжении тканей окружающего ложа. Последнее при остеомиелите большеберцовой кости может быть только исключением из правил.
При выраженных рубцовых изменениях мягких тканей в зоне дефекта большеберцовой кости и склерозе концов костных отломков выбор хирурга может быть сделан в пользу пересадки кровоснабжаемои) костного трансплантата (без кожно-фасциалыюго лоскута).
При более значительном дефекте большеберцовой кости (6—8 см и больше) использование метода Илизарова становится весьма затруднительным по следующим причинам:
1) одномоментное сближение костных отломков становится невозможным, а постепенное часто требует дополнительных операций по удалению избыточного количества рубцовой ткани из межотломковой зоны;
2)необходимо выполнение уже двух остеотомий для удлинения костных отломков, поскольку созревание слишком длинного костного регенерата замедляется и часто является несовершенным, что в последующем приводит в развитию перегрузочных переломов;
3)сроки лечения больных резко удлиняются (до 8—12 мес и больше) при высокой частоте развития воспалительных изменений мягких тканей в местах прохождения спиц и контрактур голеностопного сустава.
Использование некровоснабжаемых костных трансплантатов при значительной величине дефекта кости также не дает хороших результатов. Вот почему у больных данной группы наилучшим решением часто является свободная пересадка комплекса тканей, включающего кровоснабжаемый участок кости (с кожно-фасци- альным лоскутом или без него, в зависимости от степени рубцовых изменений кожи).
Следует подчерк1гуть, что независимо от величины дефекта большеберцовой кости санация остеомиелитического очага может потребовать дополнительной пластики создающихся в ране полостей хорошо кровоснабжаемыми лоскутами. При использовании только метода Илизарова могут быть дополнительно перемещены местные мышечные лоскуты. При свободной пересадке тканей в трансплантат включают и соответствующий по форме мышечный лоскут.
Дефект мягких тканей соответствует по продольным размерам дефекту большеберцовой
кости (рис. 32.4.10, б). Если концы костных отломков покрыты неповрежденными тканями,
Рис. 32.4.10. Варианты дефектов большеберцовой кости различной величины с соответствующими им по размерам дефектами покровных тканей.
Рис. 32.4.11. Сочетание дефектов большеберцовой кости различной величины с превышающими их размеры дефектами покровных тканей.
то их сближение и стыковка приводят и к устранению дефекта кожи. Поэтому выбор метода лечения больных во многом аналогичен уже описанным выше. При дефектах большеберцовой кости в пределах 1—3 и 6—8 см основным методом лечения является несвободная костная пластика по Илизарову с одномоментной стыковкой костных отломков и при необходимости с остеотомией одного из отломков.
При величине дефекта кости более 6—8 см наиболее быстрым решением проблемы является одномоментная с санацией остеомиелитического очага пересадка кожно-мышечно-костных аутокомплексов тканей. Последние должны включать кожно-фасциальную часть, соответствующую по своим размерам величине дефекта мягких тканей.
Возможно и использование метода Илизарова с остеотомией костных отломков на двух уровнях, однако наличие обширных рубцов между отломками часто требует дополнительной пластики местными тканями. Одним из вариантов тактики хирурга в данном случае является предварительная (первым этапом) пересадка кожно-мышечного (-фасциаль- ного) лоскута в зону дефекта тканей с последующей костной пластикой по Илизарову.
536 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
Рис. 32.4.12. Схема операции Гана — Кодивилла — Геттинг-
тона.
а — до операции; б, в — этапы операции (объяснение в тексте).
Дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (рис. 32.4.11). Обширное повреждение мягких тканей в области дефекта большеберцовой кости требует во всех без исключения случаях восстановления полноценного кожного покрова.
При сравнительно небольших дефектах кожи (до 6—8 см) предпочтение может быть отдано местным лоскутам (мышечные лоскуты на ножке, островковые лоскуты). При более значительных дефектах — свободным комплексам тканей.
При укорочении большеберцовой кости в пределах 1—3 см пластику дефекта мягких тканей сочетают с чрескостным остеосинтезом костных отломков. При размерах костного дефекта в пределах 4—8 см после восстановления полноценного кожного покрова возможна несвободная костная пластика по Илизарову с остеотомией одного из отломков.
Альтернативой этому являются пересадка в дефект кости некровоснабжаемых губчатых трансплантатов либо включение в комплекс тканей кровоснабжаемого фрагмента кости. Последнее чаще всего является оптимальным решением при дефектах большеберцовой кости, превышающих 6—8 см.
Следует отметить, что при последствиях тяжелых травм голени с поражением сосудистых пучков или выраженными рубцовыми изменениями окружающих сосуды тканей как метод Илизарова, так и пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов могут оказаться неприемлемыми. Хронологически наиболее
старым подходом к решению данной проблемы является операция Гана — Кодивилла — Геттинггона (перемещение диафизарного участка малоберцовой кости в дефект большеберцовой кости), новейшим — пересадка кровоснабжаемою комплекса тканей с его перекрестным подключением к сосудам неповрежденной голени (см. раздел 325.6).
Техника операции Гана — Кодивилла — Геттингтона. На первом этапе двумя разрезами в верхней трети голени обнажают проксимальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей. Малоберцовую кость пересекают, предохраняя от повреждения малоберцовый нерв, и под мышцами передней группы перемещают к большеберцовой кости с последующим выполнением остеосинтеза (рис. 32.4.12, а, б).
После сращения костных отломков в проксимальном отделе аналогичное вмешательство выполняют в дистальном отделе голени (рис. 32.4.12, в).
Недостатками данной операции являются длительные сроки лечения больных, весьма ограниченная опороспособность конечности и опасность возникновения перегрузочных переломов малоберцовой кости. Поэтому в современных условиях данная операция представляет, скорее, теоретический, нежели практический интерес.
32.4.6. НЕСВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ИЛИЗАРОВУ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ОСТЕОМИЕЛИТОМ И КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Показания. Операция показана:
—при значительном снижении прочности большеберцовой кости;
—при локализации дефекта в пределах преимущественно губчатой части кости;
—при относительно небольших размерах дефекта кости;
—если состояние кожи удовлетворительное или дефект мягких тканей соответствует по размерам дефекту большеберцовой кости
Техника операции. Возможны два варианта несвободной костной пластики при краевых дефектах большеберцовой кости: с формированием поперечного и продольного отщепов кости (рис. 32.4.13).
В ходе радикальной санации гнойного очага дефекту кости придают прямоугольную форму (рис. 32.4.14, а), а рану ведут открыто, тампонируя ее салфетками с антисептиками до стихания воспалительных явлений и формирования защитного грануляционного вала.
Через 2 /2—4 нед вторым этапом в одной из боковых стенок костной полости с помощью узкого (0,5 см ) долота из небольших (до 1 см) разрезов формируют поперечный либо продольный кортикально-губчатый костный отщеп и накладывают аппарат внешней фиксации из двух опор. Через сформированный костный
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ |
537 |
Рис. 32.4.13. Перемещение поперечного (а) и продольного
(6) кортикальных фрагментов большеберцовой кости при ее краевых дефектах (объяснение в тексте).
достаточной толщине боковых стенок костной полости. Отщепы продольной формы создают при относительно большей зоне поражения кости, когда формирование поперечного отщепа кости может привести к ее патологическому перелому.
По данным А.В.Шумило [5], средняя продолжительность этапа перемещения костного фрагмента при лечении больных с краевыми дефектами большеберцовой кости составила 45 дней, периода стабилизации 2 мес, общего времени фиксации конечности в аппарате — 102 сут.
Результаты операций. Устранение краевых дефектов большеберцовой кости путем формирования отщепа одного из костных отломков является эффективным методом лечения больных данной категории. Однако возможности метода значительно снижаются при значительных дефектах большеберцовой кости, а также при их сочетании с дефектами мягких тканей.
Эффективное лечение пострадавших этой категории требует пересадки свободных и несвободных кожно-костных лоскутов.
Рис. 32.4.14. Основные этапы несвободной костной пластики по Илизарову при краевых дефектах большеберцовой кости.
Фронтальное (вверху) и горизонтальное (внизу) сечения проксимального отдела большеберцовой кости, а — радикальная резекция остеомиелитического очага и формирование полости прямоугольной формы; б — формирование кортикального отщепа; в — кортикальный отщеп перемещают в дефект кости. 1 — грануляции; 2 — отщеп; 3 — спицы с упором (объясменпие в тексте).
фрагмент проводят спицы с упором, и через 4—5 дней начинают его перемещение в сторону дефекта по 1 мм/сут в 4 приема (рис. 32.4.14, б). Данную процедуру продолжают до момента плотного соприкосновения покрывающих фрагмент грануляций с грануляциями противоположной стенки раны. После плотного сопоставления фрагмента (или фрагментов) со стенками полости аппарат внешней фиксации стабилизируют до наступления консолидации (рис. 32.4.14, в).
Сроки перемещения и стабилизации фрагментов большеберцовой кости зависят от направления и величины дефекта. Они, как правило, меньше при поперечно сформированных отщепах, что связано прежде всего с тем, что поперечные отщепы формируют при относительно меньшем масштабе поражения тканей остеомиелитическим процессом и при
32.4.7. НЕСВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ИЛИЗАРОВУ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ЦИРКУЛЯРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Показания к операциям и группы пациен-
тов. В огромном количестве научных сообщений, посвященных пластике дефектов большеберцовой кости по Илизарову, убедительно продемонстрированы возможности этого метода. Однако коллективный опыт многих хирургов также показал, что эффективность несвободной костной пластики резко снижается при значительных дефектах кости, а также при их сочетании с дефектами мягких тканей.
А.В.Шумилона большом клиническом материале была проведена ранжировка больных с остеомиелитом и циркулярными дефектами большеберцовой кости. Границы классов были установлены через каждый сантиметр дефекта кости, и был проведен анализ результатов лечения и осложнений в каждом классе. Исследование показало, что всех больных по совокупности признаков можно разделить на три подгруппы в зависимости от величины циркулярного дефекта большеберцовой кости: до 3 см, от 3 до 8 см и более 8 см. (см. схему 32.4.3). Тактика лечения этих категорий пациентов существенно различается [5].
При дефектах большеберцовой кости величиной до 3 см укорочение конечности может быть легко компенсировано с помощью ортопедических приспособлений к обуви, поэтому у пациентов данной группы аппараты Илизарова могут быть использованы только для внешней фиксации костных отломков для
538 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
Рис. 32.4.15. Уровни проведения спиц аппарата внешней фиксации (а) и схема обработки отломков большеберцовой кости при хирургической санации гнойного очага (б).
Рис. 32.4.16. Упрощенная компоновка аппарата Илизарова (объяснение в тексте).
получения их сращения. В остальных группах пациентов проводится удлинение костных отломков.
Техника и варианты операций. Одноэтапная операция. После радикальной санации остеомиелитического очага выполняют резекцию (в пределах здоровых тканей) концов отломков большеберцовой кости. Для увеличения их конгруэнтности поверхность меньшего по диаметру отломка делают выпуклой, а большего — вогнутой (рис. 32.4.15). Это увеличивает поверхность контакта костной ткани на 10—25 % и повышает устойчивость отломков к смещению, что, в конечном счете, способствует более быстрому формированию костной мозоли.
Операцию завершают остеосинтезом костных отломков аппаратом Илизарова.
Двухэтапная операция. При санации гнойного очага в ранние сроки и на фоне воспалительного процесса, а также при обширных дефектах костной и мягких тканей вмешательство выполняют в два этапа. Первым этапом после радикальной хирургической обработки очага костные отломки фиксируют упрощенным по компоновке аппаратом Илизарова с проведением через ткани минимального количества спиц. Это обеспечивает предварительную фиксацию костных фрагментов, достаточную для стихания воспалительного процесса при минимальной дополнительной травме тканей за пределами воспалительного очага (рис. 32.4.16).
После стихания острых воспалительных явлений отломки большеберцовой кости сближают по следующей методике. При величине дефекта в пределах 2—5 см диастаз, как правило, может быть устранен одномоментно. При более значительном расстоянии между отломками их одномоментное сближение опасно из-за хорошо известного хирургам эффекта гофрирования тканей с нарушением их кровоснабжения и иннервации. Для профилактики этого осложнения костные отломки смещают навстречу друг другу вначале лишь на 3—5 см. Темп дальнейшего сближения отломков составляет 0,5—1 см/сут в 3—4 приема. Это предупреждает развитие выраженных нарушений кровообращения в тканях поврежденного сегмента.
Через 2—4 нед, после полного сближения костных отломков и стихания воспалительного процесса, приступают ко второму, завершающему, этапу наложения аппарата Илизарова. Он заключается в максимальной стабилизации отломков путем проведения через каждый из них оптимального (по 4—8) числа спиц, компоновки необходимого для жесткой фиксации количества колец (3—4) и остеотомии для последующего удлинения большеберцовой кости.
Остеотомия. При укорочении конечности на 4—8 см для ее удлинения выполняют остеотомию одного из костных отломков. Практика показала, что при расположении дефекта в средней и нижней третях сегмента целесообразна остеотомия в зоне проксимального метафиза большеберцовой кости (рис. 32.4.17, а). При расположении дефекта в верхней трети голени — в зоне дистального метафиза или диафиза большеберцовой кости (рис. 32.4.17, б).
При величине циркулярного дефекта большеберцовой кости более 8 см в некоторых случаях могут быть выполнены две остеотомии, предпочтительно проксимального отломка.
Практика показала, что остеотомия костных отломков пилой Джильи имеет существенные недостатки. К ним относятся значительная
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ |
539 |
Рис. 32.4.17. Расположение уровня остеотомии и регенерата
(Р) большеберцовой кости в зависимости от локализации ее дефекта (Д).
а — дефект кости в средней или нижней трети; 6 — дефект кости в верхней трети.
Рис. 32.4.18. Схема кортикотомии большеберцовой кости узким долотом.
дополнительная травма кости в связи с полным пересечением внутрикостных сосудов, а также широкое повреждение надкостницы. Значительно менее травматична остеотомия с помощью узкого (0,5 см) долота, которым пересекают преимущественно кортикальный слой кости. Данную процедуру выполняют из небольшого, до 1 см, разреза. При этом непрерывность некоторых участков надкостницы, а также значительной части внутренних отделов кости сохраняется (рис. 32.4.18). Их окончательную дезинтеграцию осуществляют крайне осторожно и с минимальным смещением костных фраг-
ментов путем воздействия на соответствующие кольца аппарата. Такой подход позволяет сохранить в зоне остеотомии максимальный уровень остеогенетической потенции тканей.
Пластика дефектов кожи. Выбор метода закрытия раны определяется многими факторами. В зависимости от конкретных условий раны закрывают путем наложения вторичных швов, пластики местными тканями или дерматомным лоскутом, а также путем пересадки островковых и свободных комплексов тканей.
В некоторых случаях раны могут быть закрыты методом дермодистракции, когда хирург проводит лигатуры в дермалыюм слое края раны и фиксирует их к специальным выносным планкам или штангам. При достаточной мобильности краев раны и их хорошем кровоснабжении последующее перемещение краев раны навстречу друг другу позволяет быстро сблизить их и в последующем наложить вторичные швы.
Техника дистракционного удлинения отломков большеберцовой кости. Правила ведения больных. 1. Установка колец аппарата должна осуществляться с учетом возможности возникновения во время дистракции следующих типичных деформаций регенерата: в верхней трети большеберцовой кости с образованием между отломками угла, открытого кзади и кнаружи, а в нижней трети — угла, открытого кпереди и кнаружи. Соответственно при значительной величине дефекта большеберцовой кости базовые кольца должны быть установлены так, чтобы после завершения операции костные отломки находились в положении гиперкоррекции потенциально возможной деформации на 5-15°.
2.Возникновение деформации регенерата, превышающей 8—10°, требует коррекции положения костных отломков с помощью шарниров (2 осевых и 2 направляющих). Коррекцию положения фрагментов большеберцовой кости осуществляют со скоростью до 1 мм/сут
в4 приема.
3.Важнейшей задачей хирурга является недопущение в ходе дистракции сдавления мягких тканей спицами. Последнее закономерно приводит к возникновению выраженного болевого синдрома и (если не принять мер) к развитию нагноения. Единственной эффективной лечебной процедурой является своевременное устранение натяжения тканей путем рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки.
Входе лечения эту процедуру можно повторять неоднократно под местной анестезией.
4.Обязательную часть комплексного лечения составляет профилактика развития сгибательных контрактур коленного и подошвенносгибательных контрактур голеностопного суставов (см. раздел 32.4.8).
Методика дистракции. Дистракцию костных фрагментов в зоне остеотомии начинают на 4—6-е сутки после кортикотомии. Режим дис-
540 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
Рис. 32.4.19. Использование подстопника для выравнивания длины конечностей в процессе удлинения большеберцовой кости.
тракции на уровне верхней трети большеберцовой кости при формировании первых 3—5 см регенерата должен составлять 1 мм/сут в 4—5 приемов. В дальнейшем темп дистракции регулируют, руководствуясь эмпирически установленным правилом: на рентгенограммах зона «просветления» на участке формирования регенерата (в центральной его части) не должна превышать по протяженности примерно 2 см. В противном случае время минерализации регенерата значительно увеличивается.
В нижней трети большеберцовой кости дистракцию проводят более медленно (по 0,5—0,75 мм/сут в 3—4 приема) в связи со снижением уровня остеогенной регенерации в дистальных отделах голени [1, 3, 4].
Послеоперационный период. На следующие сутки после вмешательства больным разрешают ходить с помощью костылей с дозированной осевой нагрузкой по следующей схеме: в первые 2 нед рекомендуют наступать на оперированную конечность с усилием до 10% от веса тела больного, затем нагрузку увеличивают примерно на 5% от веса каждые 2 нед. Максимальная нагрузка в течение всего срока дистракции составляет, как правило, не более 50% от веса тела. Особое внимание уделяют тому, чтобы во время удлинения конечности ее общая (включая обувь) длина была равной длине противоположной конечности. Это достигается с помощью специальных подстопников, которые изготавливают из плотного пенопласта или
пенополиуретана (рис. 32.4.19). Высота подстопника должна быть равна разнице в длине обеих конечностей. В процессе удлинения конечности высоту подстопника уменьшают.
При обучении больных ходьбе с помощью костылей и трости обращают внимание на правильную установку оперированной конечности и формирование правильного стереотипа ходьбы.
Большинству пациентов в послеоперационном периоде может быть рекомендовано физиотерапевтическое лечение, направленное на снятие отека конечности, уменьшение воспаления тканей и улучшение кровообращения в сегменте.
Перекомпоновки аппарата являются, в сущности, весьма частыми повторными операциями (манипуляциями), в ходе которых осуществляют перепроведение или дополнительное проведение спиц, а также перемонтаж опор и установку шарниров. В зависимости от объема вмешательства его выполняют под местной или общей анестезией. Необходимость перекомпоновок связана прежде всего с тем, что в процессе дистракции и последующей фиксации костных отломков из-за неравномерной тяги мышц и рубцов нередко возникают вторичные деформации оперированного сегмента на уровне контакта отломков и регенерата. Наш опыт лечения этих пациентов показал, что частота перекомпоновок аппаратов возрастает с увеличением дефекта большеберцовой кости и у больных с размерами дефекта более 8 см достигает 4 раз [5].
Влияние различных факторов на динамику формирования регенерата большеберцовой кости. К основным факторам, влияющим на сроки и качество формирования регенерата, а следовательно, и на сроки дистракции и стабилизации отломков большеберцовой кости
ваппарате внешней фиксации, относятся:
—величина циркулярного дефекта большеберцовой кости и длина восстанавливаемого регенерата;
—состояние кожи (раны, рубцы, язвы) в зоне костного дефекта;
—развитие местных, в основном гнойных, осложнений;
—стабильность системы «аппарат — конечность»;
—психологический настрой пациентов на длительное лечение.
Наиболее важным фактором является величина циркулярного дефекта большеберцовой кости.
Чем больше величина дефекта, тем более продолжительно лечение. По данным А.В.Шумило [5], после первых 8 см дистракции костных отломков сроки созревания 1 см регенерата большеберцовой кости и общее время фиксации конечности заметно возрастают (на 25—30 %). В группе больных с
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ |
541 |
циркулярными дефектами более 8 см среднее время пребывания в аппарате составило около 9 мес —(265±40) дней. У 3 пациентов с дефектами большеберцовой кости в пределах 16—20 см общее время фиксации костных отломков в аппарате достигало 13 мес.
Снятие аппарата внешней фиксации. Вопрос о снятии аппарата возникает лишь после того, как по рентгенограммам можно достаточно уверенно сказать о наступившей консолидации костных отломков и о достаточной степени минерализации костного регенерата. Это, однако, не исключает ошибок, результатами которых являются переломы регенерата и повторные переломы в месте контакта костных отломков.
Основной причиной таких осложнений считают развитие острой «перегрузочной болезни» (патологической функциональной перестройки) большеберцовой кости с ее последующим «усталостным» переломом. В настоящее время выработаны следующие правила снятия аппаратов внешней фиксации, позволяющие сделать процесс изменения нагрузки на большеберцовой кости более безопасным.
1.После принятия решения о снятии аппарата внешней фиксации постепенно, по 1/* оборота (0,25 мм) в сутки, расслабляют штанги аппарата внешней фиксации при сохранении (!) осевой нагрузки на конечность. В результате этого полное снятие напряжения на несущих штангах аппарата достигается обычно в течение 1—2 нед.
2.После полного снятия напряжения на
штангах аппарата пациент в течение еще 2—3 нед ходит с прежней нагрузкой на пострадавшую конечность.
3.После этого срока выполняют контрольную рентгенографию и проводят клиническую пробу прочности регенерата и костной мозоли на уровне контакта отломков. Для этого снимают штанги на уровне костного регенерата
ина уровне контакта костных отломков, после чего осторожно надавливают на голень в сагиттальной и фронтальной плоскостях. При отсутствии болевого синдрома и микроподвижности аппарат снимают.
4.После снятия аппарата внешней фиксации больному разрешают постепенно увеличивать нагрузку на оперированную конечность начиная с 5—10% от веса тела в течение первых 2-3 нед.
развития осложнений, характерных для этого метода. К ним относятся:
—воспаление и нагноение мягких тканей в местах прохождения спиц;
—развитие контрактур коленного и голеностопного суставов;
—деформации костного регенерата;
—длительные отеки голени и стопы;
Знание этиологии и патогенеза этих осложнений позволяет хирургу правильно оценить возможности метода и принять адекватные меры профилактики.
Воспаление (нагноение) мягких тканей в
местах прохождения спиц. Основными причинами развития инфекционных осложнений являются:
—нарушения техники введения спиц и ожог тканей при использовании высокооборотных дрелей;
—проведение и перемещение спиц через рубцово-измененные ткани;
—натяжение тканей на спицах;
—нарушения асептики в послеоперационном периоде;
—нестабильность в системе «аппарат — конечность» [2].
Могут быть выделены две основные группы этиологических факторов: общие и местные (схема 32.4.4).
К общим факторам прежде всего относятся нарушения гуморального и тканевого иммунитета.
Местные причины могут быть разделены на 4 группы, связанные с различными факторами: 1) с операцией; 2) с длительным нахождением спиц в тканях конечности; 3) с ходьбой; 4) с постепенным перемещением фрагментов кости.
32.4.8. ПАТОГЕНЕЗ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ
С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТОВ ИЛИЗАРОВА
Виды осложнений. Длительное нахождение спиц аппарата Илизарова в тканях голени и их перемещение при несвободной костной пластике создают объективные условия для
Схема 32.4.4. Основные причинные факторы развития воспалительных осложнений при чрескостном остеосинтезе.
542 |
|
|
|
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
|||||||||
|
|
|
|
|
Смещение спицы приводит к постоянному |
||||||||
|
|
|
|
|
давлению на ткани и к появлению участков |
||||||||
|
|
|
|
|
ишемии. Острый болевой синдром и воспале- |
||||||||
|
|
|
|
|
ние в окружающих спицу тканях развиваются |
||||||||
|
|
|
|
|
параллельно с возникновением очага некроза |
||||||||
|
|
|
|
|
участков подкожной жировой клетчатки. Нерав- |
||||||||
|
|
|
|
|
номерное смещение стенок «спицевого канала» |
||||||||
|
|
|
|
|
прекращает удаление экссудата через отверстие |
||||||||
|
|
|
|
|
в коже, а экссудативная реакция тканей уси- |
||||||||
|
|
|
|
|
ливается. Результатом всего этого может стать |
||||||||
|
|
|
|
|
распространение |
воспалительного |
процесса |
||||||
|
|
|
|
|
(схема |
32.4.5). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Как правило, воспалительные явления на- |
||||||||
|
|
|
|
|
чинаются в подкожной жировой клетчатке и |
||||||||
|
|
|
|
|
затем распространяются на 0,5—1,5 см вокруг |
||||||||
|
|
|
|
|
спицы. Кожа вовлекается в воспалительный |
||||||||
|
|
|
|
|
процесс несколько позже и в меньшем объеме. |
||||||||
|
|
|
|
|
Однако если вовремя не принять адекватные |
||||||||
Схема 32.4.5. Механизм развития нагноения при постоянном |
меры, то может наступить генерализация |
||||||||||||
давлении спицы на стенку «спицевого канала» (объяснение |
воспалительного |
процесса. |
|
|
|
||||||||
в тексте). |
|
|
|
|
Система профилактики воспалительных ос- |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
Факторы, связанные с операцией. Спица, |
ложнений предполагает |
постоянный |
контроль |
||||||||||
за всеми основными факторами, определяю- |
|||||||||||||
проведенная через ткани конечности, вызывает |
щими |
вероятность |
развития |
воспалительного |
|||||||||
кратковременное |
острое воспаление, которое |
процесса в тканях, окружающих спицы (схема |
|||||||||||
купируется в течение нескольких дней. При |
32.4.6). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
условии покоя окружающих спицу тканей и |
Выбор метода лечения воспалительных ос- |
||||||||||||
при отсутствии их сдавления более продолжи- |
ложнений определяется выраженностью и рас- |
||||||||||||
тельный и бурный воспалительный процесс |
пространенностью процесса. В начальной ста- |
||||||||||||
может быть вызван ожогом мягких тканей и |
дии развития воспаления хороший эффект |
||||||||||||
кости спицей, если в результате плохой заточки |
может быть достигнут при вскрытии (деком- |
||||||||||||
и(или) склероза кости спица слишком медлен- |
прессии) очага воспаления путем рассечения |
||||||||||||
но проходит через кость при относительно |
краев |
отверстия |
в |
коже (три |
разреза по |
||||||||
высокой |
скорости |
вращения. |
Существенную |
0,5—1 см под углом примерно 120°) в соче- |
|||||||||
роль в развитии раннего нагноения может |
тании с инфильтрацией мягких тканей раство- |
||||||||||||
сыграть загрязнение |
тканей. |
|
ром антибиотика широкого спектра действия |
||||||||||
Факторы, связанные с ходьбой. Ходьба с |
(рис. 32.4.20). |
|
|
|
|
|
|
||||||
нагрузкой на оперированную конечность сопро- |
Больным |
назначают |
физиотерапевтическое |
||||||||||
вождается импульсным механическим воздей- |
лечение (УВЧ), ежедневно делают перевязки с |
||||||||||||
ствием спицы на стенки раневого канала. |
антисептиками. Декомпрессия зоны воспаления |
||||||||||||
Импульсная компрессия мягких тканей возни- |
качественно |
улучшает |
отток |
воспалительного |
|||||||||
кает также при недостаточном натяжении |
экссудата, что в сочетании с комплексным |
||||||||||||
спицы. Умеренные смещения мягких тканей |
лечением способствует стиханию и ликвидации |
||||||||||||
вокруг спицы не приводят к развитию нагно- |
инфекционного процесса более чем в 3 /4 случаев |
||||||||||||
ения, если степень раздражения тканей не |
[5]. При отсутствии положительной динамики |
||||||||||||
достигает пороговых значений, а раневой экс- |
воспалительного процесса в течение 2—4 дней |
||||||||||||
судат образуется в небольшом количестве и |
(не более!) спица должна быть удалена в сторону |
||||||||||||
удаляется через отверстие в коже. Если же |
поверхности сегмента, на которой развилось |
||||||||||||
раздражение тканей слишком велико, то может |
воспаление. Для того чтобы жесткость фиксации |
||||||||||||
развиться нагноение в зоне спицевого канала. |
в аппарате существенно не уменьшилась, при |
||||||||||||
Нахождение спиц в тканях может вызывать |
необходимости может быть проведена другая |
||||||||||||
нагноение в двух основных ситуациях: при |
спица за пределами воспаленных тканей. |
||||||||||||
эрозии некачественного металла и при обиль- |
Развитие контрактур коленного и голено- |
||||||||||||
ном внешней загрязнении спицевых отверстий |
стопного суставов. По данным А.В.Шумило |
||||||||||||
на коже конечности. |
|
|
(1997), |
исключительно |
частым |
осложнением |
|||||||
Факторы, связанные с дистракцией (ком- |
является развитие контрактур коленного (6,3%), |
||||||||||||
прессией) |
костных |
фрагментов. |
Постоянное |
голеностопного (39,2%) суставов или их соче- |
|||||||||
давление спицы на кожу и более глубоко |
тание |
(18,9%). |
|
|
|
|
|
|
|||||
расположенные |
ткани закономерно возникает |
Сгибательные контрактуры коленного сус- |
|||||||||||
при дистракции (компрессии) костных отлом- |
тава образуются преимущественно при распо- |
||||||||||||
ков и прямо зависит от величины перемещения |
ложении дефекта большеберцовой кости в ее |
||||||||||||
спицы. |
|
|
|
|
средней и верхней третях. Важной особенностью |
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ |
543 |
Схема 32.4.6. Система профилактики инфекционных осложнений при применении аппаратов внешней фиксации.
этих контрактур является относительно быстрое восстановление движений в суставе после снятия аппарата.
Контрактуры голеностопного сустава всегда носят комбинированный характер и развиваются у большинства пострадавших (58,1%, по А.В.Шумило). Однако стойкий характер они принимают лишь при расположении циркулярного дефекта или выполнении остеотомии в нижней трети большеберцовой кости, а также при размерах циркулярного дефекта кости более 8 см. Это позволяет утверждать, что в основе развития контрактур коленного и голеностопного суставов лежит несколько процессов (схема 32.4.7).
Механизмы р а з в и т и я к о н т р а к - тур. Исходным звеном в патогенезе контрактур в подавляющем большинстве случаев является блокирование спицами мягкотканных элементов кинематических цепей пострадавшей конечности. При проведении спицы через сухожилие оно блокируется полностью. Мышца
всегда в той или иной степени блокирует сухожилия передней группы мышц либо сами мышцы в их дистальных отделах. Последующее образование рубцовых сращений между элементами кинематической цепи и окружающими тканями (в том числе с костью) происходит в тем большей степени, чем более продолжителен период фиксации конечности в аппарате.
Существенную роль в блокировании движений в голеностопном суставе могут сыграть и такие факторы, как дополнительная длительная фиксация стопы при низких дефектах большеберцовой кости, вовлечение элементов кинематической цепи в воспалительный процесс в очаге остеомиелита и, конечно, их прямое повреждение при первичной травме и последующих хирургических операциях.
Таким образом, нахождение аппарата на голени, во-первых, исходно ограничивает активные и пассивные движения, преимущественно в голеностопном суставе. Тем самым в
»может прорезываться спицей и поэтому блокапсуле сустава инициируются вторичные деге-
кируется частично.
Известно, что наибольшую амплитуду движений при сокращении мышц имеют те их участки, которые расположены на наибольшем удалении от места начала мышцы. Вот почему чем дальше от места начала мышцы проходит спица, в тем большей степени она способна блокировать функцию данной кинематической цепи.
Это объясняет тот хорошо известный факт, что проведение даже значительного количества спиц в верхней трети голени (при более проксимальном расположении дефекта кости) сравнительно редко приводит к образованию стойких тяжелых контрактур голеностопного сустава. Влияние этих же спиц на мягкотканные элементы кинематической цепи, обеспечивающие движения в коленном суставе, сравнительно невелико, так как сухожилия основных источников движения (четырехглавая мышца и мышцы задней группы бедра) остаются практически интактными.
Совсем иная ситуация возникает при расположении дефекта большеберцовой кости и очага остеомиелита в средней и особенно в нижней трети голени. Здесь проведение спиц
неративно-дистрофические изменения, вызываю-
Рис. 32.4.20. Декомпрессия очага воспаления в мягких тканях в зоне проведенной спицы (а) путем рассечения краев отверстия в коже (б).
Стрелки указывают направление распространения воспалительного экссудата.
544 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
значительна длина регенерата большеберцовой кости, тем более высока вероятность его искривления.
Механизмы развития деформации костного регенерата. В основе развития деформации костного регенерата лежит воздействие мощных смещающих сил различного происхождения на отломки большеберцовой кости. После начала дистракции в аппарате внешней фиксации на костные отломки начинают действовать силы их удерживания за счет плотных тканей и мышц, прикрепляющихся к кости.
В |
сагиттальной |
плоскости — это |
прежде |
всего |
надкостница и |
камбаловидная |
мышца, |
прикрепляющаяся к задней поверхности большеберцовой кости (рис. 32.4.22).
Значительное сопротивление растяжению оказывают межкостная перепонка и ткани,
Схема 32.4.7. Механизмы развития контрактур коленного и голеностопного суставов при длительном использовании аппарата внешней фиксации на голени.
щие со временем ее стойкое сморщивание и формирование контрактуры. Во-вторых, проведенные через ткани сегмента спицы постепенно создают дополнительные точки фиксации мышеч- но-сухожильных цепей и их постепенную блокаду.
Для уменьшения выраженности контрактуры коленного сустава может быть использована специальная съемная приставка на дистальном кольце, которая, используя силу тяжести конечности и скольжение по щиту, способствует разгибанию сегмента. Для удержания стопы в среднем физиологическом положении у всех больных сразу же после операции необходимо использовать подстопники с резиновыми тягами (рис. 32.421).
Практика показала, что при лечении больных с остеомиелитом и значительными циркулярными дефектами большеберцовой кости (8 см и более) образование контрактур голеностопного сустава практически неизбежно. Весь вопрос заключается лишь в том, насколько стойкий характер они имеют и какова будет выраженность стойкой контрактуры после завершения периода реабилитации пациента.
Деформация костного регенерата. По данным АВ.Шумило [5], небольшие деформации регенерата (до 5—10°) возникают практически во всех случаях, если длина регенерата большеберцовой кости превышает 7—8 см. И чем более
Рис. 32.4.21. Внешний вид конечности больного и способ формирования правильной установки конечности в коленном и голеностопном суставах.
Рис. 32.4.22. Возникновение смещающего момента и деформации костного регенерата в сагиттальной плоскости (б) при дистракционном удлинении большеберцовой кости в ее верхней трети (а).
Направление действия сил: FABФ — направление дистракции в АВФ; Fi — направление сокращения четырехглавой мышцы бедра; F2 — направление сокращения мышц, прикрепляющихся к задней поверхности большеберцовой кости, а —угол деформации регенерата.
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ |
545 |
расположенные вокруг малоберцовой кости. Они удерживают задненаружные и наружные отделы кости (рис. 32.4.23). Смещающий момент в сагиттальной плоскости усиливается действием четырехглавой мышцы бедра.
Значительное давление спиц на губчатую кость нередко приводит к прорезыванию костной ткани, что в сочетании с деформацией спиц проявляется типичным смещением проксимального отломка: с углом, открытым кпереди и кнаружи (рис. 32.4.24). Этот процесс значительно ускоряется при выраженном остеопорозе большеберцовой кости, что, как известно, является частым следствием продолжительного функционального бездействия конечности.
Важно отметить, что деформация костного регенерата возникает прежде всего при его локализации в верхней трети большеберцовой кости, когда проксимальный отломок фиксирован только в одном кольце аппарата. В этом случае при значительной величине дистракции даже три спицы не могут удержать отломок в правильном положении.
С другой стороны, возникновение деформации костного регенерата в нижней трети большеберцовой кости возникает крайне редко и обычно является результатом недостаточного контроля со стороны врача.
Профилактика деформации костного регенерата. Можно выделить следующие основные направления профилактики смещения проксимального отломка большеберцовой кости в аппарате Илизарова:
1)фиксация проксимального отломка в проксимальном кольце не менее чем тремя спицами;
2)проведение спиц и установка проксимального кольца аппарата в положении небольшой гиперкоррекции предполагаемой деформа- ции—под углом в 5—10°, открытым кзади в сагиттальной плоскости, и под углом 5—10°, открытым кнутри, во фронтальной плоскости;
3)создание дополнительных точек фиксации костного отломка; последняя задача может быть решена двумя основными путями:
а) проведением дополнительных спиц с их фиксацией в выносных планках, фиксированных к кольцу;
б) установкой еще одного кольца на проксимальном отломке.
Эти приемы значительно увеличивают надежность фиксации проксимального отломка, однако возможны далеко не всегда и не дают абсолютной гарантии предупреждения деформации регенерата.
В 1989 г. А.В.Шумило предложил использовать технически простой прием, позволяющий более эффективно управлять проксимальным отломком при возникновении его смещения. Он заключается в том, что на передней поверхности проксимального отломка большеберцовой кости на расстоянии 2—4 см дис-
Рис. 32.4.23. Возникновение смещающего момента и деформации костного регенерата во фронтальной плоскости (б) при дистракционном удлинении большеберцовой кости в верхней трети (а).
Направление действия сил: FAB4> — направление дистракции в АВФ; Fi — сдерживающее влияние межкостной перегородки; F2 — сдерживающее влияние плотных тканей и мышц, окружающих малоберцовую кость; а — угол деформации регенерата.
Рис. 32.4.24. Схема действия основных сил при прорезывании спицей костной ткани проксимального отломка большеберцовой кости ( б).
Fi — направление сокращения четырехглавой мышцы бедра; F2 — направление сокращения камбаловидной мышцы; F3 — направление прорезывания костной ткани; а — угол смещения отломка кости на спице.
тальнее кольца в сагиттальной плоскости проводится спереди назад на глубину 1—1,5 см укороченная спица с упором. Эта спица фиксируется к кольцу с помощью выносных планок (рис. 32.4.25). Создаваемая таким образом более жесткая конструкция дополнительно стабилизирует проксимальный фрагмент большеберцовой кости.
Длительные отеки голени и стопы встречаются в 100% случаев и иногда существуют длительно после снятия аппарата (до 6 мес и более). Наиболее часто отеки появляются через 1—2 нед после наложения АВФ и особенно усиливаются при увеличении вертикальной нагрузки на конечность после снятия аппарата.
546 |
|
|
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
||||||
|
|
|
|
мягких тканях и отсутствии их перемещений) |
|||||
|
|
|
|
и динамическим (когда осуществляется Дис- |
|||||
|
|
|
|
тракция или перемещение костных фрагмен- |
|||||
|
|
|
|
тов). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Статическое действие спиц проявляется в |
|||||
|
|
|
|
хроническом невыраженном воспалении окру- |
|||||
|
|
|
|
жающих спицу тканей, которое в конечном |
|||||
|
|
|
|
счете приводит к образованию циркулярной |
|||||
|
|
|
|
склеротической манжетки. Если судить по |
|||||
|
|
|
|
распространенности рубцовых изменений кожи, |
|||||
|
|
|
|
которые в местах выхода спиц остаются на |
|||||
|
|
|
|
всю жизнь и имеют диаметр около 1 см, |
|||||
|
|
|
|
суммарная площадь склеротических изменений |
|||||
|
|
|
|
тканей в пределах сегмента может быть весьма |
|||||
|
|
|
|
значительной. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Степень |
травматизации |
тканей |
спицами |
||
|
|
|
|
существенно возрастает при дистракции, а |
|||||
|
|
|
|
также при развитии местных инфекционных |
|||||
|
|
|
|
осложнений. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Натяжение тканевых структур разной плот- |
|||||
Рис. 32.4.25. Дополнительная стабилизация короткого про- |
ности и эластичности (кожа, фасции, мышцы, |
||||||||
ксимального отломка большеберцовой кости поА.В.Шумило |
сухожилия, нервы, |
сосуды) |
в ходе дистракции |
||||||
(1997). |
|
|
|
также влияет на микроциркуляторное русло, |
|||||
|
|
|
|
||||||
Механизмы развития |
отеков. Исходными |
ухудшая его |
общую проходимость. |
|
|||||
Наконец, дополнительное пересечение одно- |
|||||||||
причинами развития отеков после длительной |
го из отломков большеберцовой кости (или |
||||||||
иммобилизации нижней |
конечности |
считают, |
даже двух) приводит к прекращению (времен- |
||||||
с одной стороны, неэффективность ослабевшей |
ному или постоянному) венозного дренажа |
||||||||
«мышечной |
помпы», с |
другой — повышение |
через сосуды |
костномозгового |
пространства. |
||||
проницаемости сосудистой стенки, адаптиро- |
Все вместе это существенно ограничивает |
||||||||
ванной за время отсутствия адекватной нагруз- |
пути оттока крови и тканевой жидкости из |
||||||||
ки к меньшему гидродинамическому давлению |
дистальных отделов конечности, что проявля- |
||||||||
крови [2]. |
|
|
|
ется отеками голени и стопы. Чаще всего они |
|||||
Однако, помимо этих, базовых, факторов, |
возникают в |
периоде проведения дистракции |
|||||||
на ткани конечности влияют еще две группы |
и сохраняются в течение нескольких месяцев |
||||||||
причин: 1) связанные с особенностями аппа- |
после снятия аппарата. |
|
|
|
|||||
ратов внешней фиксации и 2) связанные с |
Наконец, существенную роль в возникнове- |
||||||||
первичным повреждением тканей и последую- |
нии нарушений периферического кровообраще- |
||||||||
щими операциями (схема 32.4.8). |
|
ния могут сыграть нередко обширные повреж- |
|||||||
Так, при длительном использовании аппа- |
дения мягких тканей и сосудистых пучков при |
||||||||
рата мягкие ткани голени на уровне располо- |
первичных травмах и последующих хирурги- |
||||||||
жения колец подвергаются постоянному дейст- |
ческих операциях. |
|
|
|
|
||||
вию многочисленных спиц (их среднее число — |
Профилактика. Предупреждение отеков ди- |
||||||||
около 10). Это действие может быть статиче- |
стальных отделов |
конечности |
возможно лишь |
||||||
ским (при |
стабильном |
положении |
спиц в |
в ограниченном |
объеме, |
так |
как |
основные |
Схема 32.4.8. Патогенетические факторы, определяющие развитие отека голени и стопы при удлинении большеберцовой кости с помощью аппаратов внешней фиксации.