Рис. 28.7.4. Схематическое изображение этапов операции расщепления культи предплечья по Крукенбергу.

а, б — линии ладонного (а) и тыльного (б) доступов (пунктир); в, г — после удаления мышц сгибателей и разгибателей пальцев кисти; д — после операции (объяснение в тексте).

зажила после дополнительной некрэктомии участка некротизированной кожи с замещением дефекта дерматомным лоскутом. Больной был выписан из клиники на 30-е сутки после травмы (см. рис. 28.7.3, б). В ходе лечения начало восстанавливаться активное разгибание кисти и пальцев за счет сохранившихся проксимальных отделов мышц задней группы предплечья. Однако перспективы для восстановления функции мышц ладонной группы предплечья отсутствовали из-за их обширного повреждения в сочетании с травмой срединного и локтевого нервов

взоне отхождения от них мышечных ветвей.

Всвязи с этим еще через 2 мес была выполнена свободная пересадка широчайшей мышцы спины в ладонное ложе предплечья после иссечения остатков мышц-сгибателей. Двигательный нерв мышцы был со-

единен с задней межкостной ветвью срединного нерва, а сосуды сшиты по типу «бок в бок» с плечевыми сосудами сразу над уровнем локтевого сгиба. Одновременно были сшиты срединный и локтевой нервы.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Первые сокращения пересаженной мышцы появились спустя 2 мес после операции. Через 2 /г года чувствительность кожи на кисти восстановилась до 4 баллов, общий объем активных движений II—V пальцев в среднем составил 245°, динамометрия — 15 кгс, восстановлены цилиндрический и шаровой захваты (см. рис. 28.7.3, г, д).

28.7.S. АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

При утрате конечности на уровне предплечья функциональная пригодность культи в значительной степени определяется уровнем ампутации. Это следует учитывать при выполнении данного вмешательства.

Ампутации в нижней трети предплечья.

При ампутациях в нижней трети предплечья небольшие колебания длины культи не влияют на качество протезирования, а слишком длинная и особенно утолщенная на конце культя резко затрудняет использование протеза.

Кроме того, значительная часть больных предпочитают обходиться без протеза, тем более что функциональные возможности конечности могут быть существенно улучшены при создании двупалой культи по Крукенбергу. При ампутации на уровне нижней трети предплечья эта операция позволяет восстановить для больного большой чувствительный схват и сохра-

на уровне дистальных метаэпифизов костей предплечья проводится реампутация на границе средней и нижней третей, исключающая образование булавовидных утолщений на пальцах создаваемой «клешни».

Доступ осуществляют по средней линии предплечья спереди и сзади с некоторым смещением дистальной части доступов для того, чтобы послеоперационный рубец располагался чуть в стороне от обращенных друг к другу поверхностей создаваемых пальцев (рис. 28.7.4).

Концы костей предплечья обрабатывают, затем иссекают сгибатели и разгибатели пальцев кисти, сохраняя на ладонной поверхности сегмента круглый пронатор, а на задней поверхности — лучевые разгибатели кисти и супинатор (рис. 28.7.4, в, г).

Концы срединного и локтевого нервов укорачивают до уровня основания создаваемых «пальцев» и перемещают в сторону от раны. После ушивания кожной раны ее незашитые участки могут быть закрыты дерматомным кожным лоскутом.

Ампутации в средней трети предплечья. При ампутации на данном уровне культя может быть коротка для ее расщепления, но всегда вполне достаточна для полноценного протезирования. Операция по Крукенбергу возможна в тех случаях, когда длина культи составляет не меньше 10—11 см от локтевого сгиба [3].

Ампутации в верхней трети предплечья.

Втех случаях, когда длина культи предплечья уменьшается до 6—8 см, эффективность использования протеза с сохранением функции локтевого сустава резко снижается. В связи с этим ампутацию конечности в верхней трети предплечья необходимо производить с сохранением максимально возможной длины культи.

Вотдаленные сроки после травмы короткая культя предплечья может быть удлинена с помощью свободного кожно-костного лоскута.

Вкачестве донорского источника предпочтение может быть отдано окололопаточному лоскуту, включающему наружный край лопатки. Возможна пересадка реберного лоскута.

28.7.6. ОСОБЫЕ ВАРИАНТЫ РЕПЛАНТАЦИИ

При отчленении конечности на уровне предплечья с обширным размозжением и загрязнением тканей культи проведение сохраняющей операции становится рискованным даже при благоприятном уровне разделения тканей из-за высокой вероятности нагноения раны. В этом случае возможны проведение хирургической обработки раневых поверхностей и гетеротопическая реплантация отчлененного сегмента в любую анатомическую зону, где последний может быть временно реваскуляризован сосудами воспринимающего ложа. После очищения раны культи дистальная часть конечности может быть реплантирована уже ортотопически с выполнением всего объема вмешательства.

Подходящими для такой тактики воспринимающими зонами могут быть соседнее предплечье (с использованием лучевой артерии, крупных подкожных вен), тыльная зона стопы (с подключением тыльной артерии стопы и крупных тыльных вен). Фиксация сегмента в воспринимающем ложе может быть осуществлена с помощью спиц или в аппарате Илизарова. Так, в 1986 г. M.Godina и соавт. описали временную эктопическую пересадку отчлененной кисти на заднебоковую поверхность грудной клетки и в паховую область. После вторичного заживления культи уже в благо-

приятных условиях была выполнена пересадка комплекса тканей на культю предплечья [7].

Еще одним особым вариантом является реплантация верхней конечности при наличии обширного дефекта мягких тканей. При благоприятном для восстановлении функции уровне отчленения может быть оправданным одномоментное проведение пересадки комплекса тканей (свободного или несвободного), если общее состояние пациента стабильно [4].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Акчурин Р.С. Организация и показания к микрохирургической реплантации пальцев и кисти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1978.— 15 с.

2.Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии.— Л.: Медицина, 1988.—224 с.

3.Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций.— Л.: Медицина, 1967 .- 202 с.

4.Датиашвилли P.O. Реплантация конечностей.— М.: Медицина, 1991.— 240 с.

5.Петровский Б.В., Крылов B.C. Микрохирургия.— М.: Наука, 1976 . - 187 с.

6.Danial R.K., Terzis J.R. Reconstructive microsurgery.— Boston: Little, 1977.

7.Godina M., Bajec ]., Baraga A. Salvage of the mutilated upper extremity with temporary ectopic implantation of the undamaged part // Plast. reconstr. Surgery.— 1986— Vol. 78, № 3 . - P . 295 - 299 .

8.O'Brien B.M. Microvascular reconstructive surgery.— Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.— 359 p.

9.Replantation surgery in China: Report of the American replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg.— 1973 . - Vol. 52, № 5 , - P. 476 - 489 .