небольшом протяжении, так как он отходит от глубоко расположенной подошвенной артериальной дуги. Поэтому артериальная сосудистая ножка может быть совсем короткой, что часто предполагает выполнение аутовенозной пластики артерий при подключении комплекса тканей к артерии кисти.

Расположение основного доступа на тыле стопы может быть изменено в интересах выделения подкожной вены. Существенным отличием этого варианта операции является то обстоятельство, что из-за короткой питающей артерии комплекс тканей не всегда может быть перемещен на короткой сосудистой ножке в сторону для завершения гемостаза и закрытия донорской раны. Это может быть выполнено только после отсечения трансплантата.

Заслуживает внимания предложение F.-C. Wei и соавт. (1995) начинать выделение сосудов I (или II) пальца из доступа в первом межпальцевом промежутке. Здесь сразу под кожей и тонким слоем клетчатки расположено место соединения нескольких сосудов: латеральной дорсальной артерии I пальца, медиальной дорсальной артерии II пальца, 1-й ТПА и соединительной ветви к подошвенной артерии (рис. 26.4.2) [22].

Наш личный опыт свидетельствует о том, что выйти на этот анастомоз значительно легче, если обнажить пальцевой подошвенный сосудистый пучок и двигаться по нему в проксимальном направлении.

Оценка диаметра участвующих в формировании соустья артерий позволяет хирургу сделать выбор в пользу подошвенных либо тыльных источников артериального питания трансплантата [22].

26.4.4. ПЕРЕСАДКА I ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ

Общая характеристика. Многие специалисты считают пересадку I пальца стопы идеальным методом восстановления утраченного I пальца кисти [3, 12, 13]. В то же время одним из существенных минусов данной операции является опасность нарушения функции стопы. По этой причине многие хирурги предпочитают пересаживать только II палец [1, 7, 25].

Отсутствие I пальца стопы создает заметный косметический дефект. К тому же одной из самых распространенных жалоб пациентов являются избыточные для кисти размеры пересаженного пальца. Последнее стало снованием для разработки таких модификаций данного вмешательства, как пересадка мягкотканной манжетки I пальца и его редукционная пластика.

Пересадка мягкотканной манжетки I пальца.

В 1980 г. W.Morrison и соавт. описали операцию пересадки мягкотканной манжетки I пальца стопы, включающей ноготь и ногтевое

ложе [10]. В последующем эта операция получила относительно широкое распространение, так как она сохраняет значительную часть I пальца стопы и дает хороший эстетический результат на кисти.

Техника операции. Операция предполагает одновременное с пересадкой трансплантата создание скелета I пальца кисти с помощью некровоснабжаемого костного трансплантата. Вмешательство обычно выполняют две бригады хирургов.

В зависимости от длины окружности и величины создаваемого пальца делают разметку линии доступа на I пальце стопы с сохранением кожного лоскута на его медиальной поверхности (рис. 26.4.3).

После заживления донорского дефекта это обеспечивает сохраненному пальцу большую устойчивость к нагрузке.

Выделение сосудов и нервов трансплантата осуществляют по той же методике. В комплекс тканей включают собственные подошвенные нервы I пальца (рис. 26.4.4).

Особенно важное значение имеет выкраивание тыльной части трансплантата, включающей ногтевую пластинку и ногтевое ложе. Ткани отделяют субпериостально.

Некоторые хирурги включают в трансплантат дистальные 7—8 мм костной фаланги [20]. Это обеспечивает большую стабильность ногтевой части трансплантата и облегчает пластику донорского дефекта.

Важно сохранить тонкий слой paratenon над сухожильными структурами, а также слой клетчатки на подошвенной поверхности пальца. Донорский дефект может быть закрыт расщепленным кожным трансплантатом. Участки обнаженной кости и подошвенную поверхность донорского пальца некоторые хирурги закрывают перекрестным кожным лоскутом со II пальца стопы (рис. 26.4.5).

Одним из существенных недостатков данной операции является реальная опасность развития некроза мягких тканей, остающихся на медиальном крае I пальца. Чаще всего это осложнение развивается при глубоком отхождении 1-й ТПА, используемой в качестве питающей артерии трансплантата [24]. Решение этой проблемы заключается в максимальном сохранении второстепенных источников питания I пальца.

Возможна пересадка комплекса тканей с использованием подошвенных артерий [5].

Редукционая пластика I пальца стопы. Для устранения избыточной ширины пересаженного на кисть I пальца стопы предложены несколько методик.

Р а с щ е п л е н и е I пальца. Перед операцией окружность нормального I пальца кисти измеряют на трех уровнях: у основания ногтя, в самом широком месте (межфаланговый сустав) и в средней части проксимальной

Рис. 26.4.3. Схема доступов (а, б) и пересадки мягкотканной манжетки I пальца (в) (объяснение в тексте).

Рис. 26.4.4. Этап выделения мягкотканного комплекса с I пальца стопы (объяснение в тексте).

Рис. 26.4.5. Схема использования перекрестного лоскута со II пальца стопы (ПЛ) для пластики дефекта подошвенной поверхности I пальца.

Дефект таней на тыле пальцев замещают дерматомным лоскутом (ДЙ).

фаланги. Измеряют также ширину ногтя. В соответствии с этим делают разметку на I пальце (рис. 26.4.6) [21].

После разреза кожи мягкие ткани и капсулу сустава субпериостально отслаивают до нужного уровня, сохраняя при этом медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок пальца. Затем с помощью осциллирующей пилы выполняют по намеченной линии продольную остеотомию и с помощью костных инструментов закругляют края обработанной кости (рис. 26.4.7, а). После наложения шва на надкостницу и капсулу медиальную коллатеральную связку

Рис. 26.4.6. Схема доступа при взятии I пальца стопы с его медиальным расщеплением (объяснение в тексте).

Рис. 26.4.7. Линии рассечения фаланг I пальца стопы (пунктир) при его продольном расщеплении (а) и схема фиксации медиальной коллатеральной связки межфалангового сустава

(б) (объяснение в тексте).

Рис. 26.4.8. Схема разрезов при формировании «сдвоенного трансплантата» из I и II пальцев стопы (заштрихованные фрагменты костей объединяют в один комплекс тканей).

фиксируют чрескостно к дистальной фаланге (рис. 26.4.7, б).

Образовавшийся избыток кожи лоскута иссекают таким образом, чтобы рану можно было зашить без натяжения, и после гемостаза накладывают швы.

Последующее выделение трансплантата осуществляют по обычной методике, а медиальный кожный лоскут при необходимости используют для закрытия донорского дефекта [19, 21].

Рис. 26.4.9. Схематическое изображение частей сдвоенного трансплантата перед его интеграцией.

Т — сухожилия сгибателей и разгибателей; N — нервы; V — вены; А — артерии. 1 — комплекс тканей, взятый с I пальца; 2 — комплекс тканей, взятый со II пальца.

Рис. 26.4.10. Схема закрытия донорских ран после взятия сдвоенного трансплантата (объяснение в тексте).

разных ветвях 1-й ТПА соединяют мягкотканную манжетку I пальца со скелетом II пальца [18].

Техника операции. Разрез делают так, чтобы обеспечить решение данной задачи (рис. 26.4.8).

После выделения поликомплекса тканей на двух ветвях 1-й ТПА (рис. 26.4.9) среднюю фалангу II пальца соединяют с дистальной фалангой I пальца, после чего сшивают соответствующие концы сухожилий сгибателей и сухожилий разгибателей.

Операцию завершают по обычной схеме. Донорский дефект легко закрывается с использованием лоскутов с обоих пальцев. При этом на стопе сохраняется I палец значительной длины с хорошим покровом мягких тканей (рис. 26.4.10) [6, 18].

Отмечают следующие преимущества данной техники взятия трансплантата:

—более близкий к нормальному внешний вид созданного пальца и его хорошая длина;

—сохранение движений в пересаженном пальце;

—сохранение функционирующих зон роста при операциях у детей;

—минимальные нарушения в донорской

зоне.

Недостатком данной методики является значительная техническая сложность операции.

Пересадка ногтя и ногтевого ложа. Как известно, при врожденной или посттравматической утрате ногтевой пластинки пальцев кисти используют свободные некровоснабжаемые трансплантаты, содержащие ткани ногтевого ложа и ногтевую пластинку I—II пальцев стопы.

Ксожалению, эти операции часто приводят

кобразованию деформаций и атрофии пересаженных тканей.

В 1991 г. M.Shibata и соавт. сообщили о пересадке кровоснабжаемого трансплантата того же состава. В последний входили ткани ногтевого ложа с ногтевой пластинкой и участок кожи дистальной и средней фаланг I или II пальца, а также дистальная фаланга (или ее часть).

В качестве питающих сосудов использовали подошвенные артерии и тыльные вены пальца. Донорский дефект закрывали местными тканями.

Микрососудистые анастомозы на кисти накладывали на уровне пястных костей с общей ладонной пальцевой артерией и одной из вен на тыле сегмента. Во всех 10 наблюдениях был получен рост ногтя и отличный эстетический результат [16].

По мнению Т. Endo и Y. Nakayama (1996), использование короткой сосудистой ножки трансплантата с анастомозированием при его пересадке сосудов меньшего калибра, тем не менее, позволяет существенно уменьшить время операции (до 3—4 ч), избежать повреждения более крупных сосудов стопы и кисти при отличных эстетических результатах [4].

26.4.5.ПЕРЕСАДКА II ПАЛЬЦА СТОПЫ

ИЕГО ЭЛЕМЕНТОВ

Трансплантация II пальца стопы —одна из распространенных операций в реконструктивной хирургии кисти. В отличие от пересадки I пальца утрата II на уровне плюснефалангового сустава не влияет существенно на функцию стопы и малозаметна в косметическом отношении.

Взятие трансплантата. Как правило, II палец вычленяют в плюснефаланговом суставе, поэтому кожные лоскуты, выкраиваемые на тыльной и подошвенной поверхностях трансплантата, чаще всего должны перекрывать

КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ

линию сустава. В то же время они должны быть достаточно узкими, чтобы донорская рана могла быть закрыта без значительного натяжения на линии швов (рис. 26.4.11).

Техника выделения питающих трансплантат сосудов и нервов — та же, что и при пересадке I пальца (см. раздел 26.4.2), с той лишь разницей, что хирург сохраняет анатомические структуры, идущие ко II пальцу стопы.

При выделении 1-й ТПА сохраняют ветви, идущие к трансплантату. При этом всегда пересекают сухожилие короткого разгибателя I пальца.

После выделения сухожилий и нервов на подошвенной поверхности стопы проксимальную фалангу II пальца вычленяют в плюснефаланговом суставе и весь трансплантат отводят в сторону.

При закрытии донорского дефекта над обнаженной головкой II плюсневой кости накладывают два ряда швов (на подкожную клетчатку и на кожу). В результате этого формируется узкий передний отдел стопы, на котором отсутствие одного из тонких пальцев малозаметно в косметическом отношении (рис. 26.4.11, б).

Варианты пересадки. II палец стопы может быть пересажен с фрагментом II плюсневой кости. В этом случае при закрытии донорской раны следует сшить поперечные подошвенные связки (глубокую и поверхностную), а также соединить головки I и II плюсневых костей прочными нерассасывающимися швами. Тем не менее удалять головку II плюсневой кости не рекомендуется, так как со временем это может привести к возникновению болей при ходьбе, особенно у людей с избыточной массой тела.

Возможно формирование сдвоенного поликомплекса с использованием мягкотканной манжетки с I пальца (см. раздел 26.4.4), а также пересадка ногтевого ложа.

Одним из вариантов пересадки II пальца стопы, разработанным А. Е. Белоусовым, является отказ от одномоментного восстановления сухожилий сгибателей пальца, так как необходимые для профилактики образования рубцовых сращений ранние движения пересаженного пальца могут весьма неблагоприятно повлиять как на заживление раны, так и на функцию сшитых сосудов. Альтернативой этому является имплантация полимерного стержня в костнофиброзный канал взятого в качестве трансплантата пальца (как первый этап двухэтапной тендопластики). Дистальный конец стержня фиксируют к средней фаланге пальца, а центральный (после пересадки на кисть) — к соответствующим сухожилиям в нижней трети предплечья.

Одновременно (после полного отсечения трансплантата, но до пересадки его на кисть) выполняется артродез в дистальном межфалан-

303

Рис. 26.4.11. Схема доступа (а) при взятии II пальца стопы и вид сегмента после ушивания донорской раны (б) (объяснение в тексте).

Рис. 26.4.12. Схема коррекции формы мягких тканей дистальной фаланги пересаженного II пальца стопы.

говом суставе II пальца из небольшого поперечного тыльного доступа с фиксацией костных фрагментов спицей.

Данная методика пересадки позволяет повысить безопасность раннего послеоперационного периода, улучшить функцию сухожилий сгибателей пересаженного пальца и предотвратить (уменьшить) образование стойкой сгибательной контрактуры в его дистальном межфаланговом суставе.

Кроме того, при данной технике операции объем хирургических действий на подошвенной поверхности стопы резко уменьшается, что благоприятно влияет на восстановление ее функции.

Недостатками II пальца стопы как трансплантата являются его меньшие размеры по сравнению с нормальным I пальцем кисти, а также нетипичная для кисти форма мягких тканей дистальной фаланги. Для устранения последнего недостатка предложено выполнять дополнительную простую операцию (рис. 26.4.12) [23].