8. Bertelli JA., Kaleli T. Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: anatomical basis and clinical results // Plast. reconstr. Surg.- 1 9 9 5 . - Vol. 95, № 5 - P. 851 - 859 .

9.Costa H., Smith R., McGrouther DA. Thumb reconstruction by the posterior interosseus osteocutaneous flap // Brit. J. Plast. Surg.- 1988,- Vol. 41, № 3 . - P. 228 - 233 .

10.Costa H., Soutar D.S. The distally based island posterior interosseous flap // Brit. J. Plast. Surg.—1988.—Vol. 41,

№3 . - P . 221 - 227 .

11.Dellon A.L., MacKinnon S.E. The pronator quadratus muscle Пар // J. Hand Surg.- 1984 . - Vol. 9-A, № 3 . - P. 423 - 427 .

12.Ding Y, Sun C, Lu Y, Ly S. The vascular microanatomy of

skin territory of posterior forearm and its clinical application

//Ann. Plast. Surg.- 1989 . - Vol. 22, № 2 . - P. 126-134.

13.Dickson WA., Earley M.J. Case report. The shamrock flap: a three paddle radial forearm flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1990,— Vol. 43, № 4 . - P. 486 - 488 .

14.Elliot D., Bardsley A.F., Batchelor A.G., Soutar D.S. Direct closure of the radial forearm flap donor defect // Brit. J. Plast. Surg.— 1988.— Vol. 41, № 4.— P. 358—360.

15.Fatah M.F., Nancarrow J.D., Murray D.S. Raising the radial forearm flap: the superficial ulnar artery «trap» // Brit. J. Plast. Surg.- 1985,- Vol. 38, № 3 . - P. 394 - 395 .

16.Foucher G., Van Genechten F., Merle M., Michon J. A compound radial artery forearm flap in hand surgery: an original modification of the Chinese forearm flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1984.— Vol. 37, № 2.— P. 139—148.

17.Cray's anatomydcscriptiveandapplied/ EdbyT.BJohnston,J.Whiffis.— London — New-York — Toronto: Longmans and Co, 1954.

18.Guimberteau J.C., Goin J.L, Panconi В., Schuhmacher B. The reverse ulnar artery forearm island flap in hand surgery: 54 cases

//Plast. reconstr. Surg.- 1988 . - Vol. 81, № 6 . - P. 925-932.

19.Hallock G.G. Simultaneous bilateral foot reconstruction using

20.Hayashi A.. Maruyama Y. Anatomical study of the rcccurent flaps of the upper arm // Brit. J.Plast. Surg.— 1990.— Vol. 43,

№3.— P. 300—306.

21.Holevich-Madjarova В., Paneva-Holevich E.. Topkarov V. Island flap supplied by the dorsal branch of the ulnar artery // Plast. reconstr. Surg.- 1 9 9 1 . - Vol. 87, № 3 . - P. 562 - 566 .

22.Ismail T.1A. The free fascial forearm flap // Microsurgery.— 1989.- Vol. 10, № 3 . - P. 155-160.

23.Lai M.F., Krishna B.V., Pelly A.D. The brachioradialis myocutaneous flap // Brit. J. Plast. Surg.— 1981.—Vol. 34,

№3 - P . 431 - 434 .

24. Marty P.M., Montandon D., Gumener R., ZbrodowskiA. The use of subcutaneous tissue flaps in the repair of soft tissue defects

of the forearm and hand: an experimental and clinical study of a new technique // Brit. J. Plast. Surg.—1984.—Vol. 37,

№l . - P . 95 - 102 .

25.Martin D., Rivet D., Boileau R., Baudet J. The posterior epiphisis free flap: a new donor site // Brit. J. Plast. Surg.— 1989.— Vol. 42, № 5 . - P. 499 - 506 .

26. Maruyama Y., Takeuchi S. T h e radial recurrent fasciocutaneous flap: reverse upper arm flap // Brit. J. Plast. Surg.- 1986.- Vol. 39, № 4 . - P. 4 5 8 - 4 6 1 .

27.Maruyama Y, Onishi K., Iwahira Y. The ulnar recurrent fasciocutaneous island flap: reverse medial arm flap // Plast. reconstr. Surg.— 1987.— Vol. 79, № 3.— P. 381—387.

28.Mounsey RA., Boyd J.B. Mandibular reconstruction with osseointcgrated implants into the free vascularized radius // Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 94, № 3.— P. 457—464.

29.Naasan A., Quaba AA. Successful transfer of two reverse

forearm flaps despite disruption of both palmar arches // Brit.

J. Plast. Surg— 190.— Vol. 43, № 4.— P. 476—479.

30.Sanger J.R., Zhong Y., Yousif N.J., Matloub H.S. The brachioradialis forearm flap: anatomy and clinical application

// Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 94, № 5.—P. 6 6 7 - 674.

31.Schuind F., Burny F., Quintin J. et ah Single stage reconstruction of a large tibial defect using a free vascularised osteomyocutaneous ulnar transfer // Int. Orthopaed.— 1989,- Vol. 13, № 3 , - P. 239 - 245 .

32.Small J.O., Millar R. The radial artery forearm flap: an anatomy of the radial artery // Brit. J. Plast. Surg.— 1985.—Vol. 38,

№4._ p. 501—503.

33.Soutar D.S., Tanner N.S.B. The radial forearm flap in the management of soft tissue injuries of the hand // Brit. J. Plast. Surg.- 1984.- Vol. 37, № 1 . - P. 18 - 26 .

34. Swanson E., Boyd J.B., Mulholland R.S. The radial forearm flap: a biomechanical study of the osteotomized radius // Plast. reconstr. Surg.— 1990.— Vol. 85, № 2.— P. 267—272.

35.SwansonE., Boyd J.B., Manktelow R.T. The radial forearm flap: reconstructive application and donor-site defects in 35 consecutive patients // Plast. reconstr. Surg.— 1990.— Vol. 85, № 2 . - P. 258 - 266 .

36.Timmons M.J. The vascular basis of the radial forearm flap // Plast. reconstr. Surg.— 1986.— Vol. 77, № 1.— P. 80—92.

37.Weizweig N., Chen L, Chen Z-W. The distally based radial forearm fasciocutaneous flap with preservation of the radial artery: an anatomical and clinical approach // Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 94, № 5.— P. 675—684.

38.Zhutian L, Ke L, Yude С The reverse flow ulnar artery island flap: 42 clinical cases // Brit. J. Plast. Surg.— 1989.— Vol. 43,

№3— P. 256 - 259 .

20.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ

Плечевая артерия и сопутствующие ей вены образуют единственный магистральный сосудистый пучок плеча, поэтому формирование сложных комплексов тканей осуществляется только на его ветвях без пересечения основных сосудов.

На медиальной поверхности сегмента от плечевой артерии отходят 4—6 перегородочнокожных сосудов. В средней и нижней третях сегмента к ним добавляется задний ряд перфорантных (4—5) сосудов, исходящих из

верхней коллатеральной локтевой артерии (рис. 20.1.1). Все эти кожные сосуды проходят в межмышечных перегородках, перфорируют фасцию и снабжают кожу на внутренней, задней и передней поверхностях плеча [3, 12].

На наружной поверхности сегмента питание кожи обеспечивается кожными ветвями глубокой плечевой артерии.

Существенной особенностью нижней трети плеча является наличие хорошо выраженных

Рис. 20.1.1. Поперечный срез плеча в средней трети.

1 — плечевая артерия; 2 — верхняя локтевая коллатеральная артерия; 3 — лучевая коллатеральная артерия; 4 — средняя коллатеральная артерия; 5 — двуглавая мышца плеча; 6 — плечевая мышца; 7 — трехглавая мышца плеча.

анастомозов между ветвями коллатеральных локтевой, лучевой и срединной артерий, с одной стороны, и возвратных лучевой и локтевой артерий — с другой. Образованная их конечными разветвлениями богатая надфасциальная сосудистая сеть имеет преимущественно продольную ориентацию [3].

Таким образом, на плече с учетом закономерностей строения сосудистой сети могут быть выделены:

1)кожно-фасциальные лоскуты на ножке, базирующиеся на сосудах, проходящих в наружной и внутренней межмышечных перегородках;

2)островковые и свободные лоскуты, базирующиеся на анатомически постоянных и достаточно крупных перфорирующих артериях (верхняя локтевая коллатеральная, задняя огибающая плечо, лучевая коллатеральная и средняя коллатеральная артерии).

20.2.ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПЛЕЧО АРТЕРИИ

(ДЕЛЬТОВИДНЫЕ)

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Задняя огибающая плечевую кость артерия отходит от третьей порции подмышечной артерии, проходит через четырехстороннее отверстие и уходит своим основным стволом по дельтовидно-трех- главой борозде, отдав ряд мышечных ветвей и анатомически постоянную крупную кожную ветвь.

Последняя располагается в перегородке между дельтовидной и трехглавой мышцами, перфорирует глубокую фасцию и снабжает обширный участок кожи над дельтовидной мышцей (рис. 20.2.1). Длина сосудистой ножки между местом вхождения в лоскут и точкой

Рис. 20.2.1. Схема поиска места выхода питающих дельтовидный лоскут сосудов (а) и их расположение (б).

выхода сосудов из четырехстороннего отверстия может составлять 6—8 см. Наружный диаметр

проходящей от верхушки акромиона к внутреннему надмыщелку плечевой кости и второй — расположенной по ходу борозды между трехглавой и дельтовидной мышцами. Ось лоскута проходит от точки выхода сосудов к вершине акромиона.

В некоторых случаях кожная ветвь огибающей плечевую кость артерии делится уже в пределах межмышечной перегородки на 2 и даже 3 кожные ветви, которые веерообразно

и восходит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча. В средней точке сегмента или чуть ниже она пенетрирует глубокую фасцию, поднимается вдоль внутреннего края плечевой вены и впадает в нее в среднем на 63 мм ниже верхней границы плечевой артерии. Наружный диаметр вены — от 3 до 4,8 мм. Она принимает от 1 до 6 ветвей [11].

Нервы. Иннервация кожи лоскута осуществляется В1гугренним кожным нервом плеча и частично внутренним кожным нервом предплечья.

Внутренний кожный нерв плеча отходит от внутреннего ствола плечевого сплетения и проходит между плечевыми артерией и веной. Затем он нисходит вдоль медиального края плечевой

иосновной вен до середины сегмента, где перфорирует глубокую фасцию и распределяется в коже. Ширина нерва на уровне верхнего отрезка плечевой артерии—1,2 мм [11].

Внутренний кожный нерв предплечья начинается от внутреннего ствола плечевого сплетения и проходит между плечевой артерией

ивеной на плечо. Здесь нерв пересекает артерию

исопровождает основную вену, перфорируя с ней глубокую фасцию чуть ниже середины сегмента. Там он делится на 2 ветви, спускающиеся по обеим сторонам основной вены до места конечного ветвления на внутренней поверхности предплечья. В своем проксимальном отделе нерв отдает 1—3 ветви, которые распределяются в коже над нижней половиной двуглавой мышцы плеча. Поперечные размеры нерва на уровне верхнего отдела плечевой артерии — 2,3 мм [11].

Взятие лоскута. Ось лоскута проходит параллельно плечевым сосудам на 2 см кзади от плечевого пучка. Границами лоскута являются передняя и задняя срединные линии сегмента.

Взятие комплекса тканей начинают с идентификации верхней локтевой коллатеральной артерии, место отхождения которой обычно расположено на 6 см дистальнее края сухожилия большой грудной мышцы. Затем лоскут выделяют субфасциалыю с включением в него медиальной межмышечной перегородки. При этом тщательно предохраняют от повреждения локтевой нерв.

Применение. Лоскут может быть использован для реконструкции кисти, стопы, тканей головы и шеи. Его недостатками являются непостоянство анатомии сосудов и вероятность малого диаметра сосудов.

20.4.ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ГЛУБОКОЙ АРТЕРИИ ПЛЕЧА (НАРУЖНЫЕ ЛОСКУТЫ

ПЛЕЧА)

Микрохирургическая анатомия. Сосуды. Глубокая артерия плеча после отхождения от плечевой артерии отдает несколько мышечных ветвей и входит вместе с лучевым нервом в

Рис. 20.4.1. Схема деления глубокой артерии плеча и расположение ее ветвей.

1 — глубокая артерия плеча; 2 — лучевой нерв; 3 — лучевая коллатеральная артерия; 4 — средняя коллатеральная артерия; 5 — возвратная лучевая артерия; 6 — задний кожный нерв предплечья.

мышечно-плечевой канал. На уровне верхнего края латеральной межмышечной перегородки артерия делится на две нисходящие ветви: меньшую переднюю (лучевая коллатеральная артерия) и более крупную заднюю (средняя

является главным источником питания кожи наружной поверхности плеча. Место начала артерии варьирует, а ее доступная для выделения часть находится на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы [3]. Сосудистый пучок прободает межмышечную перегородку и идет в ее пределах до наружного надмыщелка плечевой кости между латеральной головкой трехглавой мышцы плеча сзади и (сверху вниз) плечевой, плечелучевой мышцами и лучевым разгибателем кисти спереди (рис. 20.4.1).

До отхождения конечных ветвей или выхода через глубокую фасцию артерия проходит участок длиной 7—13 см (в среднем 9,4 см). Ее средний диаметр в верхней, средней и дистальной точках составляет соответственно 1,5—1,3 и 1 мм [3]. В пределах этого участка артерия отдает четыре кожные перфорирующие ветви, которые обеспечивают питание кожи дистальной половины наружной поверхности плеча и верхней трети предплечья. Размеры

рия. После отхождения идет в спиральной борозде вместе с лучевым нервом и делится на две конечные ветви: переднюю и заднюю.

Передняя ветвь продолжает свой ход в составе

ветви к мышце, надкостнице, 2—3 перегородоч- но-кожные артерии и уходит кзади от наружного надмыщелка плечевой кости. Наиболее крупная проксимальная кожная ветвь сопровождает задний кожный нерв предплечья [10].

В нижней трети плеча и на уровне наружного надмыщелка плечевой кости передняя ветвь лучевой коллатеральной артерии анастомозирует с конечными разветвлениями лучевой возвратной артерии (см. также ч. II, гл. 2.5).

Длина сосудистой ножки наружного лоскута плеча зависит от его размеров и может составлять 4—8 см.

Диаметр сосудов в месте их отхождения

сегмента осуществляется через две системы вен: поверхностную (головная вена) и глубокую. Каждой из них достаточно для хорошего венозного оттока.

Нервы. Кожа наружной поверхности плеча иннервируется задним кожным нервом предплечья, который является ветвью лучевого нерва, сопровождающей среднюю коллатеральную артерию.

Взятие лоскута. Ось лоскута проходит от вершины места прикрепления дельтовидной мышцы к наружному надмыщелку плечевой кости (рис. 20.4.2). Его задняя граница может смещаться на предплечье в пределах 5 см.

Наружный лоскут плеча может быть сформирован в трех основных вариантах: 1) на средней коллатеральной артерии; 2) на задней и 3) на передней ветви лучевой коллатеральной артерии [3, 4, 6, 9].

Во всех случаях лоскут берут на обескровленном операционном поле начиная с его заднего края, так как мышечные волокна трехглавой мышцы очень рыхло связаны с межмышечной перегородкой в отличие от волокон плечелучевой и плечевой мышц [10].

При взятии лоскута на средней коллатеральной и(или) задней ветви лучевой коллатеральной артерии сосудистую ножку находят в месте прикрепления перегородки к плечевой кости и обнажают на всем протяжении до места отхождения от глубокой артерии плеча.

При взятии лоскута на передней ветви лучевой коллатеральной артерии сосудистую ножку аккуратно отделяют от лучевого нерва, который располагается кпереди от сосудистого пучка. В лоскут всегда включают задний кожный нерв предплечья.

Варианты пересадки. Наружный лоскут плеча чаще всего используют как кожно-фас- циальный (фасциальный) комплекс тканей. При необходимости длинный узкий лоскут может быть превращен в короткий широкий.

Рис. 20.4.2. Границы латерального лоскута плеча.

1 — акромион; 2 — дельтовидная мышца; 3 — латеральная межмышечная перегородка (длинная ось лоскута); 4 — лоскут; 5 — латеральный надмыщелок (объяснение в тексте).

Рис. 20.4.3. Осевые сосуды и их кожные ветви в пределах межмышечной перегородки.

Кожно-фасциальная часть лоскута разделена между соседними перфорирующими ветвями.

Рис. 20.4.4. Схема изменения формы и размеров латерального лоскута плеча за счет перемещения его частей (А, Б).

Для этого после выделения комплекса тканей межмышечную перегородку тщательно осматривают, находят два перфорирующих пучка и разделяют между ними кожу, клетчатку и фасцию, сохраняя осевые сосуды (рис. 20.4.3).

Дальнейшее соединение двух частей лоскута резко меняет его конфигурацию, что может быть с успехом использовано для замещения относительно широких коротких дефектов тканей [5] (рис. 20.4.4).