Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать
При расположении дефекта тканей в нижней трети предплечья и на основании кисти при значительной атрофии периферических концов срединного и локтевого нервов (или их ветвей) объем данного этапа вмешательства может быть сокращен за счет соединения трансплантатами центрального конца срединного нерва с периферическими концами и срединного, и локтевого нервов (или их ветвей) (рис. 28.3.9).

442

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

 

 

28.3.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

 

 

Анатомия. Лучевой нерв выходит на пред-

 

 

плечье в латеральной борозде плеча и делится

 

 

в локтевой ямке на две ветви: поверхностную

 

 

и глубокую.

 

 

 

 

 

Глубокая ветвь переходит из локтевой ямки

 

 

на тыльную поверхность предплечья через так

 

 

называемый канал супинатора по-разному:

 

 

иногда она появляется на тыльной поверхности

 

 

из-под нижнего края супинатора, в других

 

 

случаях — прободает нижние пучки этой мыш-

 

 

цы. Точка выхода глубокой ветви на тыльную

 

 

сторону из нижнего отверстия канала супина-

 

 

тора располагается на разном уровне в пределах I

 

 

5—10 см ниже головки лучевой кости. После

 

 

выхода в заднее ложе глубокая ветвь нерва

 

 

делится на многочисленные двигательные вет-

 

 

ви, обеспечивающие иннервацию общего раз-

 

 

гибателя пальцев, длинного и короткого раз-

 

 

гибателей I пальца и локтевого разгибателя

 

 

кисти. Поверхностная группа мышц (лучевые

 

 

разгибатели кисти и плечелучевая мышца)

 

 

иннервируется за счет проксимальных ветвей

 

 

нерва, отходящих выше уровня локтевой ямки.

 

 

Поверхностная ветвь лучевого нерва прохо-

 

 

дит вместе с лучевым сосудистым пучком в

 

 

лучевой борозде предплечья между сухожили-

 

 

ями плечелучевой мышцы (снаружи) и луче-

 

 

вым сгибателем кисти (изнутри), располагаясь

 

 

на длинном сгибателе I пальца и квадратном

 

 

пронаторе. На границе нижней и средней третей

 

 

поверхностная ветвь переходит под сухожилием

Рис. 28.3.9. Схема соединения трансплантатами центрально-

плечевой

мышцы

на тыльную

поверхность

предплечья

и далее

выходит

на кисть.

го конца срединного нерва (СН) со всеми общими ладонны-

Диагностика повреждений

складывается из

ми пальцевыми нервами кисти в сочетании с пересадкой

сложного лоскута (Л) при застарелом повреждении средин-

оценки двигательной и чувствительной функ-

ного и локтевого (ЛоН) нервов (объяснение в тексте).

ций нерва. При травмах поверхностной ветви

объем операции необычайно возрастает за счет

лучевого нерва снижается кожная чувствитель-

ность на тыльной поверхности кисти. При этом

пересадки в дефект комплекса тканей. Послед-

центр участка гипестезии расположен в про-

нее позволяет разместить невральные транс-

межутке между основаниями I и II пястных

плантаты в благоприятной для регенерации

костей.

 

 

 

 

нервов

биологической среде.

При ранениях глубокой ветви лучевого

Основным правилом проведения трансплан-

нерва возможны следующие варианты наруше-

татов между концами нервного ствола является

ний двигательной функции кисти в зависимо-

их размещение на разных этажах с сухожиль-

сти от уровня повреждения:

 

 

ными трансплантатами — в подкожной жировой

1) при травмах на уровне плеча выше места

клетчатке по краю лоскута или в его централь-

отхождения ветвей к плечелучевой мышце и к

ной части. Сухожильные трансплантаты пред-

лучевым разгибателям кисти (4—5 см выше

почтительно располагать в мышечной части

уровня наружного надмыщелка плечевой кости)

лоскута (см. также раздел 28.1.5). Возможны и

нарушается функция всей задней группы мышц

другие

варианты.

предплечья и поверхностной

ветви

нерва;

2) при ранениях ниже уровня отхождения ветвей к лучевым разгибателям кисти и плечелучевой мышце до уровня локтевого сгиба сохраняется функция лучевых разгибателей кисти и плечелучевой мышцы при нарушении функции остальных мышц задней группы предплечья и поверхностной ветви нерва;

3) при повреждениях ниже уровня локтевой ямки могут наблюдаться изолированные ране-

ХИГУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ния глубокой и поверхностной ветвей лучевого нерва, когда либо появляются нарушения чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва на кисти, либо нарушается функция задней группы мышц предплечья за исключением их поверхностного слоя.

Общая техника операций. При травмах лучевого нерва в верхней трети предплечья основным принципом лечения больных является восстановление прежде всего его глубокой ветви, как оказывающей большее влияние на функцию кисти. Глубокая ветвь нерва может быть повреждена в пределах локтевой ямки и канала супинатора, а также в зоне конечных разветвлений сразу после выхода из канала супинатора.

Повреждения лучевого нерва в пределах локтевой ямки и канала супинатора. При травме глубокой ветви лучевого нерва в области локтевой ямки и канала супинатора функция лучевых разгибателей кисти и плечелучевой мышцы, как правило, сохраняется. Поэтому основной задачей операции является восстановление функции лучевого нерва при сохранении его уцелевших ветвей вблизи зоны поражения.

Для выделения проксимального отрезка лучевого нерва наиболее часто используют переднелатеральный доступ, который начинается в латеральной борозде плеча и продолжается вниз (рис. 28.3.10, а).

Проксимальный конец срединного нерва идентифицируют за пределами рубцово-изме- ненной зоны и затем выделяют его в дистальном направлении, продвигаясь по медиальной поверхности нервного ствола и сохраняя мышечные ветви, которые отходят от наружной поверхности нерва (рис. 28.3.11).

Дистальный конец поверхностной ветви лучевого нерва легко обнаружить в лучевой борозде предплечья, после чего его прослеживают в проксимальном направлении. Это может помочь найти и дистальный конец глубокой ветви лучевого нерва, которая в этой зоне входит в канал супинатора.

Если обнаружить глубокую ветвь нерва удается, то сшивают обе ветви. Если центральный конец нерва представлен одним стволом, то на его поперечном срезе легко определяются обе ветви нерва, внутриствольно отделившиеся друг от друга. Их разделяют и сшивают с периферическими концами соответствующих ветвей. При этом устранение диастаза между концами нерва облегчается путем придания конечности положения сгибания в локтевом суставе.

Важно подчеркнуть, что основной задачей вмешательства является восстановление функции прежде всего глубокой ветви нерва, поэтому при необходимости поверхностная ветвь нерва может быть использована в качестве источника невральных трансплантатов.

443

Рис. 28.3.10. Переднелатеральный (а) и задний (б) доступы, используемые при травмах лучевого нерва в верхней трети предплечья (объяснение в тексте).

Рис. 28.3.11. Выделение лучевого нерва (ЛуН) из переднелатерального доступа.

ПМ — плечевая мышца; ПлМ — плечелучевая мышца; пЛуН — поверхностная ветвь лучевого нерва; гЛуН — глубокая ветвь лучевого нерва; С — супинатор; СН — срединный нерв; Пр — круглый пронатор (объяснение в тексте).

Если периферический конец глубокой ветви лучевого нерва найти из передненаружного доступа не удается, то используют задний доступ (см. рис. 28.3.10, б). Разрез проходит по борозде между поверхностными и глубокими мышцами заднего ложа предплечья. Поверхно-