Рис. 32.3.2. Этапы перемещения сухожилий выделенных головок камбаловидной мышцы (а) на наружный (б) и внутренний (в) края стопы (объяснение в тексте).

пересадки сухожилий головок икроножной мышцы.

Техника операции. Срединным доступом по задней поверхности голени с переходом на доступ кнаружи от пяточного сухожилия (от уровня шейки малоберцовой кости до пяточного бугра) обнажают икроножную мышцу и поэтапно отделяют ее от камбаловидной мышцы. Сухожилие икроножной мышцы продолжается в виде поверхностного слоя пяточного сухожилия. Последнее разделяют во фронтальной плоскости, и сухожилие каждой из головок проводят в подкожных каналах в направлении точек прикрепления сухожилий короткой малоберцовой и передней большеберцовой мышц соответственно на наружном и внутреннем краях стопы (рис. 32.3.2, а). Далее из дополнительных разрезов на стопе сухожилия короткой малоберцовой и передней большеберцовой мышц выделяют, после чего сшивают их с перемещенными сухожилиями головок икроножной мышцы при среднем положении (90°) стопы.

Вариантом выполнения этой операции являются проведение через ладьевидную и V плюсневую кости прочных лавсановых лент и фиксация к ним перемещенных сухожилий головок камбаловидной мышцы (рис. 32.3.2, б) [1].

При любой технике операции исключительное значение имеет прочность создаваемого сухожильного анастомоза, которая должна быть максимальной. Стопу фиксируют гипсовой повязкой под прямым углом на 6 нед. В дальнейшем пациент проходит курс реабилитации.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

32.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ*

Больные с переломами и дефектами большеберцовой кости, как правило, осложненными остеомиелитом, составляют значительную часть инвалидов с последствиями повреждений конечностей (от 6 до 30%) Во второй половине XX в. в лечении этой категории пострадавших произошли значительные изменения, которые были связаны с распространением в нашей стране метода Илизарова. Особенно большие достижения были получены в лечении больных с постгравматическим и гематогенным остеомиелитом большеберцовой кости, что было и остается «камнем преткновения» для хирургов-травматологов. Однако высокая частота неудовлетворительных исходов лечения таких пациентов сохраняется, и исключительная сложность решения данной проблемы определяется прежде всего особенностями анатомии голени.

32.4.1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГОЛЕНИ И ПАТОГЕНЕЗ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Как известно, основной анатомической особенностью голени является поверхностное расположение большеберцовой кости. Результатом этого является высокая частота открытых переломов большеберцовой кости, которые составляют до 60% при травмах мирного времени (см. также раздел 32.2.1). Исключительно близкое расположение отломков кости к краям кожной раны и частое их выстояние способствуют возникновению остеомиелита большеберцовой кости (схема 32.4.1).

Размеры дефекта могут существенно увеличиться после первичной хирургической обработки раны. Если же хирург не владеет современными методами пластической и реконструктивной хирургии, то костные фрагменты могут остаться обнаженными, что неизбежно приводит к развитию остеомиелита. Этому способствуют и особенности кровоснабжения кожи, покрывающей передневнутреннюю поверхность большеберцовой кости. Ее даже минимальная отслойка (и, конечно, грубое обращение с тканями в ходе операции) может привести к некрозу мягких тканей и, как следствие,— к гибели участков большеберцовой кости. Не случайно печальный опыт многих поколений ортопедов хранит известное высказывание: «Все кости человеческого тела заполнены костным мозгом, а большеберцовая кость —черной неблагодарностью».

Таким образом, при развитии посттравматического остеомиелита большеберцовой кости всегда имеется поражение ее участков, радикальное удаление которых приводит к появлению (увеличению уже имеющихся) дефектов

кости. Последние, как правило, сочетаются с дефектами или обширными рубцовыми изменениями мягких тканей в очаге поражения, что делает лечение пациентов данной группы еще более сложным. Решение этой задачи под силу лишь травматологам, специализирующимся в выполнении пластических и реконструктивных операций и владеющим их сложной техникой.

32.4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Многочисленные комбинации дефектов мягких тканей и большеберцовой кости обобщены в виде классификации, разработанной авторами в 1997 г. (схема 32.4.2).

Важно подчеркнуть, что в данной классификации понятия «дефект мягких тканей» и «дефект кости» отражают ту объективную ситуацию, которая возникает после (!) радикальной санации остеомиелитического очага и иссечения патологически измененных мягких тканей (в том числе рубцов, стенок свищевых ходов и длительно не заживающих ран). Предполагаемые размеры дефектов кости и мягких тканей всегда в большей или меньшей степени могут быть определены до операции, что позволяет хирургу наметить оптимальный, а при необходимости и дополнительные варианты выполнения операции в каждом отдельном случае.

В основу классификации положено выделение 3 групп пациентов:

1) на уровне дефекта большеберцовой кости (независимо от его величины) имеется отно-

сительно полноценный покров мягких тканей; в связи с этим в их пластике нет необходимости;

2) продольные границы дефекта покровных тканей и дефекта большеберцовой кости совпадают, а костные отломки имеют удовлетворительный мягкотканный покров; в этом случае при пластике дефекта большеберцовой кости кровоснабжаемыми костными трансплантатами необходима и пластика дефекта покровных тканей; в последней нет необходимости только при несвободной костной пластике по Илизарову, когда сближение и контакт санированных концов костных отломков устраняют и дефект кожи;

3) дефект мягких тканей значительно превышает по своим продольным размерам величину дефекта большеберцовой кости; в связи с этим костно-пластические операции могут осуществляться либо одновременно, либо после восстановления полноценного кожного покрова.

Существенные различия в реализации планов лечения в пределах каждой из выделенных групп возникают в зависимости от характера дефекта большеберцовой кости (краевой или циркулярный) и его величины. При этом в каждом из этих вариантов могут быть предложены и наиболее рациональные методы лечения (см. схему 32.4.2).

32.4.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО НАРУШЕНИЯ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ

При краевом поражении большеберцовой кости ее механическая прочность остается достаточной для опорной функции конечности, если сохранено не менее половины поперечника кости. В этом случае показаний для костной пластики, как правило, нет и основной задачей лечения является устранение гнойного очага. В зависимости от состояния мягких тканей в области дефекта большеберцовой кости тактика лечения может быть следующей.

Дефект кожи на уровне очага отсутствует. При удовлетворительном состоянии мягких тканей на уровне очага поражения (рис. 32.4.1, а) проводится санация остеомиелитического очага с максимальным сохранением непораженных участков кости. Пластика остеомиелитической полости может осуществляться лоскутами из местных тканей (использование неизмененных мышц вблизи очага поражения) либо островковыми лоскутами на центральной или периферической сосудистой ножке.

Использование мышечных лоскутов на широком основании. Мышечные лоскуты на широком основании часто применяются при пластике остеомиелитических полостей. Как правило, используют мышечные лоскуты на центрально расположенном основании, хотя

Рис. 32.4.1. Основные варианты сочетаний дефектов мягких тканей при краевых дефектах большеберцовой кости без значительного нарушения ее механической прочности.

а — удовлетворительное состояние мягких тканей в области очага поражения; б — дефект мягких тканей соответствует по размерам дефекту большеберцовой кости; в — дефект мягких тканей превышает по размерам дефект большеберцовой кости (объяснение в тексте).

Рис. 32.4.2. Схема пластики дефекта большеберцовой кости

(К) участком мышцы (М) на проксимально (б) и дистально

(в) расположенном основании.

С — питающий мышцу сосудистый пучок (объяснение в тексте).

возможна и пересадка мышц на периферической тканевой ножке (рис. 32.4.2).

Данная операция показана в следующих случаях:

—при нормальном состоянии используемых мышц (отсутствие рубцовых изменений тканей

ипитающих мышцу сосудистых пучков);

—если пересадка мышцы не приведет к значительному нарушению контуров передней поверхности голени, что имеет важное значение прежде всего у женщин;

—при относительно небольших дефектах большеберцовой кости;

—когда дефект перекрывается дугой ротации мышечного лоскута и при этом последний не подвергается значительному перегибу.

Отметим, что выкраивание мышцы, прилежащей к большеберцовой кости на уровне очага поражения, имеет существенный недостаток, так как в связи с повреждением сосудистых связей между мышцей и костью кровоснабжение последней может снизиться, а

это, как известно, является прогностически неблагоприятным фактором, увеличивающим вероятность рецидива остеомиелита.

Следует отметить, что если хирург использует мышечный лоскут на дистально расположенном основании, то он должен быть уверен в том, что в мышечный фрагмент входит хотя бы один питающий сосудистый пучок. В противном случае кровоснабжение мышечного лоскута может оказаться недостаточным.

Наиболее часто используют мышцы передней группы голени, с помощью которых может быть выполнена пластика даже значительных дефектов кости либо ее обнаженных участков. Реже используют головки икроножной мышцы или камбаловидую мышцу. Их перемещение вызывает значительное нарушение контуров голени.

Пересадка островковых мышечных лоскутов

является эффективным методом пластики дефектов большеберцовой кости, который имеет ряд преимуществ. В частности, выделенная на сосудистом пучке мышца является более мобильной и может быть перемещена в любом направлении. Во-вторых, за счет удаления избытка мышечной ткани может быть достипгуто меньшее изменение контуров поверхности сегмента на уровне очага поражения. В-третьих, дуга ротации этих лоскутов во многих случаях может перекрывать удаленные анатомические зоны.

Вабсолютном большинстве случаев для пластики используют передний большеберцовый сосудистый пучок, на ветвях которого выкраивают мышечные лоскуты. Различают два основных варианта выделения фрагмента мышцы: без перевязки магистрального сосудистого пучка и с его перевязкой.

Впервом случае мышечный лоскут формируют на ветвях магистральных артерии и вены, если длина этих ветвей позволяет переместить участок мышцы на достаточное расстояние (рис. 32.4.3).

Всвязи с тем, что длина отрезка сосуда до его вхождения в мышцу относительно невелика (до 2—3 см), такой лоскут может быть выделен лишь в непосредственной близости от очага поражения. Это не всегда возможно из-за

рубцового изменения тканей, включая мышцу. В некоторых случаях удается использовать более длинные ветви, которые, отойдя от основного ствола, проходят в межмышечных пространствах и впадают в мышцы, удаленные от магистральных сосудов на большее расстояние (рис. 32.4.4).

Использование такого варианта пересадки требует обязательного применения хирургом средств оптического увеличения и выделения анатомических образований на умеренно обескровленном операционном поле. Последнее предполагает наложение обескровливающей манжетки после лишь частичного отжатия крови из сосудистого русла конечности. Если проводится полное предварительное бинтование конечности с максимальным отжатием крови,

Рис. 32.4.3. Схема транспозиции островкового мышечного лоскута (Л), выделенного на ветвях основного сосудистого пучка (С) в дефект кости (К).

а — границы лоскута (пунктир); 6, в — варианты пересадки лоскута (объяснение в тексте).

Рис. 32.4.4. Границы мышечного лоскута (Л), выделяемого на длинных ветвях магистрального сосудистого пучка (С), и возможные направления его перемещения (стрелки) (объяснение в тексте).

то мельчайшие сосудистые пучки могут стать практически незаметными.

Пересадка островковых лоскутов с перевязкой основной сосудистой магистрали показана в тех случаях, когда другие варианты несвободной мышечной пластики не удаются из-за обширных рубцовых изменений тканей на уровне очага поражения. Сосудистую ножку целесообразно выделять за пределами рубцо- во-измененных тканей. Предпочтительно формирование лоскута на центральной ножке, когда основной сосудистый пучок перевязывают на более дистальном уровне (рис. 32.4.5). При последствиях тяжелой травмы конечности сохранение питания зоны костного дефекта на прежнем уровне может существенно повысить шансы на неосложненное заживление раны.

Однако в нижней трети голени при сохранении сосудистых связей переднего и заднего большеберцовых сосудистых пучков могут быть выкроены и лоскуты на периферической сосу-