Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
5 курс / Детская хирургия / ПЛАСТИЧЕСКАЯ_РЕКОНСТРУКТИВНАЯ_И_ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_ХИРУРГИЯ.pdf
Скачиваний:
75
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
36.49 Mб
Скачать

594

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

им), в послеоперационном периоде после удаления этого шва некоторое натяжение может передаваться и на заушный шов. Направление этого натяжения может соответствовать линии шва. Это и приводит к гипертрофии рубца.

Предотвратить последнее позволяет изменение конфигурации шва путем формирования треугольного выступа в свободной от волос зоне. При гипертрофии рубца возможно введение в

него гормонов. Можно применять и методику разгрузки с иссечением или сохранением рубца (см также раздел «Техника операции»).

Деформация контуров. Локальные изменения контуров лица после подтяжки мягких тканей являются результатом образования малых гематом под кожно-жировыми лоскутами и(или) перемещения лоскутов, выкроенных в пределах ПМФС.

Значительные деформации контуров являются, как правило, результатом неточного пересечения платизмы, неадекватного удаления жира в подбородочной области, неравномерной липосакции и создания неровной дупликатуры краев платизмы по передней линии шеи. Эти проблемы предупреждают тщательным предоперационным планированием и точной техникой работы с тканями. Во многих случаях коррекция этих нарушений может быть достигнута только во время повторной операции.

Пигментация кожи. Чаще всего пигментация видимых участков кожи возникает у пациентов с чувствительной и нежной кожей при внутрикожных кровоизлияниях. Исчезают пигментные пятна в течение года.

Выпадение волос встречается в двух основных формах: локальной и генерализованной. При локальной форме выпадение волос происходит в височной и заушной областях в результате формирования слишком тонких кожных лоскутов, когда хирург повреждает слой, в котором располагаются волосяные луковицы. В большинстве случаев потерянные волосы в височной области восстанавливаются в течение 3—4 мес. Если алопеция в зоне рубца сохраняется, то она может быть устранена оперативным путем: от иссечения рубца до ротации лоскутов со скальпа.

Генерализованная форма выпадения волос возникает под влиянием той стрессовой ситуации, какой является перенесенная пациентом операция. Как правило, это происходит у женщин, у которых и до операции отмечались слабость волосяных луковиц и склонность к выпадению волос. Вот почему при первичном осмотре пациентов важно обращать их внимание на состояние волос и при наличии оснований для тревоги обсуждать возможность развития данного осложнения. Использование комплекса лечебных средств, направленных на укрепление волос, как правило, дает хорошие результаты.

Рис. 35.3.15. Зоны наиболее частого повреждения нервов.

1 — большого ушного нерва; 2 — лобной ветви лицевого нерва; 3 — краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва; 4 — скуловых и щечных ветвей лицевого нерва; 5 — надглазничного и надблокового нервов; 6 —подглазничного нерва; 7 — подбородочного нерва.

3S.3.8. ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ

Ятрогенные повреждения нервов являются наиболее частым, а в некоторых случаях — катастрофическим осложнением. Как правило, повреждаются чувствительные нервы (большой ушной и затылочный), реже — моторные ветви лицевого нерва (лобная и краевая нижнечелюстная — рис. 35.3.15).

Повреждение моторных ветвей может привести к параличу соответствующей мимической мускулатуры. Предупредить повреждение этих ветвей помогают детальное знание анатомии, использование биполярной коагуляции, операционной луны с волоконным осветителем, а также точное формирование лоскутов ПМФС при их подтяжке. Использование последней методики в омолаживающей хирургии увеличивает риск повреждения чувствительных и двигательных нервов лица [42]. В связи с этим вопросы анатомии и профилактики их повреждений рассматриваются ниже более детально.

Большой ушной нерв. Повреждение нерва происходит при выполнении отслойки кожи или при создании дупликатуры ПМФС в заушной области.

Анатомия. Ствол нерва появляется близко к поверхности кожи по заднему краю груди-

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 35.3.17. Зоны нарушения чувствительности при повреждении большого ушного нерва.

1 — задняя ветвь; 2 — передняя ветвь.

ноключично-сосцевидной мышцы на расстоянии около 6,5 см от наружного слухового прохода и идет вертикально вверх в направлении к мочке уха. Первую половину этого пути ствол нерва проходит в непосредственной близости к наружной поверхности мышцы, и именно этот участок наиболее уязвим для его прямого повреждения. Далее нерв погружается в фасцию, покрывающую мышечное брюшко. Таким образом, наиболее опасную зону можно

595

Рис. 35.3.16. Схема расположения большого ушного нерва и варианты фиксации лоскутов ПМФС, предупреждающие его повреждение.

1 — задняя ветвь большого ушного нерва; 2 — передняя ветвь большого ушного нерва; 3 — позалиушные ветви большого ушного нерва; 4 — наружная яремная вена; 5 — грудиноключично-сосцевидная мышца.

Рис. 35.3.18. Опущение правой брови при повреждении лобной ветви лицевого нерва.

отграничить кругом с радиусом около 3 см (рис. 35.3.16, а).

Под мочкой уха ветви нерва могут быть пережаты швами. Приблизительно в 0,5—1 см кпереди от ствола нерва проходит наружная яремная вена, которая может служить дополнительным ориентиром. В этой зоне рассечение и выделение кпереди лоскута ПМФС начинают именно в проекции вены и заднего края платизмы, а фиксацию лоскута после натяжения производят

596

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 35.3.19. Границы треугольника и анатомия зоны, в пределах которых лобная ветвь лицевого нерва может быть легко повреждена.

1 — лобная мышца; 2 — лобная ветвь лицевого нерва; 3 — поверхностная височная фасция; 4 — глубокая височная фасция; 5 — поверхностный листок; 6 —лобная ветвь поверхностной височной артерии; 7 — глубокий листок; 8 — лобная ветвь лицевого нерва; 9 — скуловая дуга; 10— поверхностная часть височного жирового тела; 11 — глубокая часть височного жирового тела.

Рис. 35.3.20. Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой существует опасность повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.

1 — краевая нижнечелюстпая ветвь лицевого нерва; 2 — мышца, опускающая угол рта; 3 — мышца, опускающая нрижнюю губу; 4 — нижняя челюсть; 5 — лицевые артерия и вена; 6 — жевательная мышца; 7 — слюнная железа; 8 — фасция слюнной железы.

либо кпереди, либо кзади от линии проекции ствола нерва и его ветвей (рис. 35.3.16, в, г).

Повреждение большого ушного нерва ведет к нарушению чувствительности двух нижних третей ушной раковины и нередко — к образованию болезненной невромы (рис. 35.3.17).

Поперечный срез пересеченного в ходе операции нерва хорошо заметен в ране, а наложение шва на нерв дает хорошие результаты восстановления чувствительности. Вот почему при достаточной технической подготовке хирурга ятрогенная травма данного нервного ствола с наложением в последующем шва на него обычно не приводит к ухудшению общих

результатов операции. Если же шов на поврежденный нерв не был наложен, то в отдаленном послеоперационном периоде возможна ревизия зоны повреждения с удалением болезненной невромы и аутопластикой ствола нерва.

Малый затылочный нерв повреждается редко, так как он располагается выше и проходит вблизи заднего края грудиноключно-сосцевидной мышцы.

Лобная ветвь лицевого нерва. Анатомия.

Нервный ствол выходит из толщи слюнной железы, перекрещивается с височно-париеталь- ным слоем ПМФС и далее иннервирует лобную мышцу, мышцу, сморщивающую бровь, и верхнюю часть круговой мышцы глаза.

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

597

Рис. 35.3.21. Гримаса, возникающая при улыбке у пациента с поврежденной с правой стороны краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва.

Рис. 35.3.23. Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой существует опасность повреждения скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.

1 —большая и малая скуловые мышцы; 2 — щечные ветви лицевого нерва; 3 — лицевые артерия и вена; 4 — жевательная мышца; 5 — глубокая фасция; 6 — слюнная железа; 7 — слой ПМФС.

Повреждение лобной ветви лицевого нерва приводит к параличу лобной мышцы и к нависанию брови (рис. 35.3.18). Круговая мышца глаза страдает в меньшей степени, так как имеет дополнительную иннервацию.

Опасная зона расположена в секторе, ограниченном линиями, проведенными от точки, расположенной на 0,5 см ниже козелка, в сторону лба (на 2 см выше уровня брови) и по ходу дуги скуловой кости. Эти линии образуют треугольник, в котором нерв наиболее уязвим (рис. 35.3.19, а).

При выполнении супранериостальной подтяжки верхних двух третей лица хирург рассекает поверхностную фасцию и следует по поверхностному слою глубокой височной фасции, после чего идентифицирует тонкий слой жировой клетчатки, над которым он и «проходит» опасную зону. Затем препаровка может быть продолжена на этом уровне вниз и кпереди на скуловое возвышение (рис. 35.3.19, б).

Рис. 35.3.22. Картина нарушения функции мимических мышц при повреждении скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.

Рис. 35.3.24. Схема формирования лоскута ПМФС над зоной скуловых и щечных ветвей лицевого нерва.

1 —скуловые ветви лицевого нерва; 2—большая скуловая мышца; 3 — жировое тело щеки; 4 — слой ПМФС; 5 — щечные ветви лицевого нерва.

598

 

 

 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Краевая

нижнечелюстная ветвь

лицевого

У большинства пациентов от скуловой ветви

нерва. Эта ветвь лицевого нерва, иннервиругощая

отходит небольшая поверхностная веточка, ко-

мышцу, опускающую нижнюю губу, довольно

торая идет над корнем мышцы и иннервируст

легко уязвима, так как прикрыта лишь тонким

нижнюю порцию круговой мышцы глаза. Эта

слоем ПМФС. Ее повреждение приводит к

веточка может быть легко повреждена при

смещению угла рта и нижней губы и обнаружи-

работе в данной зоне. Однако круговая мышца

вается в основном при улыбке, когда нижняя губа

имеет еще один источник

иннервации — от

с поврежденной стороны остается неподвижной,

лобной ветви лицевого нерва, поэтому ее

а вместо улыбки на лице пациента появляется

полный паралич возникает редко. В связи с

недовольная гримаса (см. рис. 35.3.21).

 

этим лоскут ПМФС рекомендуется выделять

Опасная для повреждения нерва зона распо-

до латерального края большой скуловой мыш-

ложена вдоль края нижней челюсти, а ее наиболее

цы, а затем переходить в более поверхностный

уязвимый участок может быть выделен в виде

слой и продвигаться вперед над поверхностью

круга радиусом 2 см, центр которого удален от

мышцы уже в подкожном жировом слое до

угла рта также на 2 см (рис. 35.3.20, а).

носогубной складки, а при необходимости — к

Нерв повреждается чаще всего при форми-

крыльям и спинке носа (см. рис. 35.3.9, б).

ровании обширного щечного кожно-жирового

Данный маневр необходимо выполнять только под

лоскута или при манипуляциях из субменталь-

прямым визуальным контролем.

 

ного доступа. Нерв легко повредить и при

Надглазничный и надблоковый нервы. Оба

коагуляции ветвей лицевых сосудов. Кзади от

нерва являются ветвями тройничного нерва и

лицевого сосудистого пучка ПМФС утолщается,

фиксированы в костных отверстиях, что делает

что достаточно надежно защищает нерв от

возможным их повреждение в этой зоне. В

повреждения при подкожной препаровке. При

частности, надблоковый нерв может быть

формировании из ПМФС обширных щечно-шей-

поврежден при резекции мышц, сморщиваю-

ных лоскутов только прямой визуальный конт-

щих брови. Это приводит к образованию

роль способен предупредить повреждение нерва.

невромы и нарушению чувствительности кожи

Скуловые и щечные ветви. Повреждение

в медиальной части лба, скальпа, верхнего века

этих нервов приводит к параличу большой и

и спинки носа (рис. 35.3.25, а).

 

малой скуловых мышц, а также мышцы, под-

Анатомия. Опасная для повреждения нервов

нимающей верхнюю губу. Это вызывает значи-

зона расположена вблизи надглазничного от-

тельные нарушения мимики, которые усилива-

верстия, которое находится на верхнем крае

ются при улыбке. К счастью, скуловые и щечные

орбиты на уровне зрачка. Примерно на 1 см

ветви имеют взаимные связи и паралич мышц

кнутри от этой точки находится надблоковый

редко бывает тотальным. Тем не менее может

нерв (рис. 35.3.25, б).

 

 

возниюгуть стойкая деформация, трудно подда-

Для того чтобы предотвратить повреждение

ющаяся коррекции (рис. 35.3.22).

 

надглазничных нервов, иссечение лобных мышц

Анатомия. Наиболее опасный участок огра-

необходимо производить с оставлением двух

ничен треугольником, вершина которого нахо-

интактных вертикальных мышечных полос, вклю-

дится на скуловом возвышении и соединена с

чающих надорбитальные сосудисто-нервные пуч-

углом рта и углом нижней челюсти (рис. 35.3.23,

ки. Возможно выделение нервов в толще мышцы

а). Зона скуловых и щечных ветвей лицевого

с последующей ее резекцией (рис. 353.26).

нерва располагается глубже ПМФС и фасции

Нижнеглазничный нерв

является

второй

слюнной железы, а риск их повреждения повы-

ветвью тройничного нерва, а его повреждение

шается при формировании лоскутов ПМФС на

приводит к нарушению чувствительности бо-

щеке за пределами железы (рис. 35.3.23, б).

ковой поверхности носа, щеки, верхней губы

Определенный риск повреждения этих нер-

и нижнего века. При этом в худшем случае

вов возникает при глубоких вариантах подтяж-

формируется неврома, которая может сопро-

ки. В связи с этим в процессе формирования

вождаться выраженным болевым синдромом и

лоскутов ПМФС на щеке необходимо приме-

нервным тиком (рис. 35.3.27, а).

 

нять технику вертикального разъединения тка-

Анатомия. Точка выхода нерва из нижне-

ней ножницами. Она заключается в том, что

глазничного отверстия находится на 1 см под

когда диссекция распространяется за пределы

нижним краем глазницы на вертикальной

слюнной железы, ткани разделяют осторожны-

линии, проведенной через зрачок, и легко

ми вертикальными движениями ножниц, в

определяется при пальпации (рис. 35.3.27, б).

результате чего ПМФС поднимают над нервами,

Повреждение нерва может произойти во

лежащими под тонкой фасцией на наружной

время выполнения подкожной или комбиниро-

поверхности жевательных мышц и жировом

ванной подтяжки, а также субили супрапери-

теле. В передней части доступа визуально

осталыюй подтяжки верхних двух третей лица.

определяется

большая скуловая мышца. Ску-

Подбородочный нерв является чувствитель-

ловые ветви нерва к ее верхней порции подходят

ной ветвью третьей ветви тройничного

нерва.

снизу вблизи от

места прикрепления

мышцы

Его повреждение приводит к анестезии слизи-

к скуловой кости

(рис. 35.3.24).

 

 

стой оболочки и кожи половины нижней губы