вотированную сосудистую сеть под поверхностными венами. Все это определило возможность формирования длинных узких лоскутов не только на центральной, но и на периферической ножке (рис. 18.3.8).

Взятие лоскутов. В проксимальной части лоскута сосудистый пучок лежит под сухожилием разгибателя, поэтому сухожилие следует отвести и выделить пучок, сохраняя его ветви (рис. 18.3.9, б). В дистальной части лоскута сосуды лежат на мышце и должны быть включены в лоскут (рис. 18.3.9, а). Мелкие ветви ТМА перевязывают. После идентификации основных питающих лоскут сосудов в точке ротации лоскута целесообразно максимально сохранять окружающую их клетчатку, в которой проходят мелкие вены, обеспечивающие венозный дренаж [12]. Варианты пересадки лоскутов на дистальных ветвях ТМА представлены на рис. 18.3.10.

18.4. КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ

В связи с функциональной важностью кожи ладонной поверхности кисти ее редко используют для формирования кожных лоскутов, тем более что менее важные территории имеют богатые возможности. Как правило, кожу ладони включают в лоскуты при тяжелых травмах кисти, когда и источники питания, и варианты выделения лоскутов определяются индивидуально.

18.5. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНЫЕ МЫШЦЫ

Общая характеристика. Четыре червеобразные мышцы расположены на лучевой поверхности сухожилий глубоких сгибателей пальцев. Их начало находится при разогнутых пальцах на уровне гороховидной кости, при согнутых — на уровне дистального конца лучевой кости [7].

Червеобразные мышцы идут вплотную к сухожилиям сгибателей и непосредственно прилегают к общим ладонным сосудисто-нервным пучкам. У входа в костно-фиброзные каналы пальцев червеобразные мышцы отходят от сухожилий и после прохождения уровня основания проксимальной фаланги формируют свое сухожилие, которое вплетается в лучевой край сухожильного разгибательного растяжения.

Длина червеобразных мышц колеблется от 95 до 50 мм, толщина может достигать 10 мм.

Сосудистое снабжение. Мышцы питаются через мелкие ветви общих ладонных пальцевых артерий, которые могут входить в них на разных уровнях. Это определяет особенности взятия и возможности перемещения мышечного лоскута.

Рис. 18.5.1. Схема основных вариантов кровоснабжения и перемещения червеобразной мышцы.

А— общая ладонная пальцевая артерия; М — червеобразная мышца;

С— сухожилие сгибателя пальца; 1 — проксимальная ветвь артерии; 2 — дистальная ветвь артерии. Стрелка указывает направление ротации лоскута.

Взятие лоскутов. Лоскуты из червеобразных мышц могут быть выделены на центральной или периферической сосудистой ножке. Последняя может быть представлена общей ладонной пальцевой артерией или ее мышечными ветвями. Может быть оставлена и мышечная ножка.

Операцию начинают при наложенном жгуте. При этом отжимание крови в проксимальном направлении выполняют в весьма ограниченном объеме, чтобы не допустить венозного застоя на кисти, с одной стороны, и оставить заметными мелкие сосудистые ветви — с другой.

На соответствующем участке идентифицируют и выделяют общий ладонный сосудисто-нер- вный пучок, оставляя интактной его поверхность, обращенную к мышце. Червеобразную мышцу выделяют со всех сторон, кроме той, которая обращена к сосудисто-нервному пучку. Затем с помощью операционного микроскопа продвигаются по общей ладонной пальцевой артерии, устанавливая сосудистые ветви, идущие к мышце.

Возможны два основных варианта использования мышечных лоскутов. Их реализация определяется расположением идентифицированных артериальных ветвей (рис. 18.5.1, а). При наличии проксимально расположенной ветви возможна ротация дистального отдела мышечного брюшка на центральной ножке (рис. 18.5.1, б).

Транспозиция мышцы в центральном направлении (наиболее частая клиническая ситуация) возможна в этом случае только с общей ладонной пальцевой артерией, которую перевязывают на более проксимальном уровне (рис. 18.5.1, в). Выполнению этой процедуры может помешать общий ладонный пальцевой нерв, который, огибая артерию, может проходить между ней мышцей (рис. 18.5.2).

В этом случае перед хирургом встает вопрос, насколько приемлемы пересечение общего пальцевого нерва и последующее наложение на