Наследственные гемолитические анемии

Эти ГА появляются в результате наследственных изменений в структуре мембран эритроцитов (мембранопатии), вследствие дефицита ферментов (ферментопатии), нарушения структуры и синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии).

Мембранопатии наследуются по аутосомно-доминантному типу. Изменения в мембране эритроцитов заключаются в уменьшении содержания актомиозиноподобного белка - спектрина, а также холестерина и фосфолипидов. В результате изменяются механические свойства мембран, уменьшается синтез АТФ, обеспечивающей работу ионных насосов. Эритроциты теряют пластичность, изменяют свою форму, становятся шарообразными, овальными. Появляются клетки, имеющие зазубренные края. У этих клеток повышена проницаемость мембран для натрия и воды. Их осмотическая стойкость снижается. Часто развивается осмотический гемолиз. Неэластичные эритроциты задерживаются в венозных синусоидах селезенки, где разрушаются макрофагами. Эти процессы сокращают продолжительность жизни эритроцитов. Например, при микросфероцитарной ГА шаровидные микроциты циркулируют в крови всего около 12-14 дней.

Основными формами наследственных энзимопатий являются дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и пируваткиназы. Появление аномальных форм Г-6-ФДГ связано с мутацией локуса в Х-хромосоме, контролирующего синтез этого фермента. Известно более 230 форм дефицита Г-6-ФДГ. Дефицит Г-6-ФДГ является эволюционно выработанным приспособлением эритроцитов против возбудителя малярии. При недостаточности Г-6-ДФГ создаются неблагоприятные условия для внутриэритроцитарного развития плазмодия: инфицированные аномальные эритроциты разрушаются в селезёнке быстрее, чем заканчивается цикл развития паразита. Вместе с тем, у таких дефектных эритроцитов снижен антиокислительный потенциал. По этой причине многие препараты, обладающие окислительными свойствами, могут активировать свободнорадикальное окисление компонентов мембран эритроцитов, провоцируя развитие ГА. Гемолиз при дефиците Г-6-ФДГ может быть спровоцирован также эндогенными интоксикациями, ацидозом при диабетической коме, введением вакцин, вирусной инфекцией.

Недостаточность пируваткиназы передаётся по наследству как аутосомно-рецессивный признак. Механизм гемолиза связан с угнетением биосинтеза АТФ, выходом калия из эритроцитов и развитием осмотического гемолиза. Фагоцитоз некротизированных клеток происходит в селезёнке, которая увеличивается в размерах.

При нарушении первичной структуры молекулы гемоглобина возникают качественные гемоглобинопатии. Они развиваются в результате мутаций структурных генов, контролирующих последовательность включения аминокислот в молекулу глобина. Появляются нестабильные формы гемоглобинов. У гетерозиготных носителей аномальных генов гемолитические кризы возникают после приёма лекарственных препаратов с окислительными свойствами или попадания в организм гемолитических ядов. Эритроциты, содержащие нестабильный гемоглобин, быстро разрушаются в селезёнке и печени, а гемоглобин легко окисляется.

При серповидноклеточной гемоглобинопатии изменяется форма эритроцитов. Они приобретают вид серпа вследствие кристаллизации гемоглобина на мембране клетки. Эритроциты, потерявшие эластичность, образуют агрегаты, которые могут закупоривать мелкие сосуды, вызывая ишемию тканей вплоть до инфарктов лёгких, почек, мозга. Это сопровождается сильными болевыми приступами. Асептические некрозы в костях приводят к тяжелым деформациям скелета.

Количественные гемоглобинопатии (талассемии) вызваны мутациями генов, регулирующих синтез альфа- и бета-полипептидных цепей глобина. Появляется избыток альфа- или бета-глобиновых цепей. Эти изменения дестабилизируют структуру мембранных белков, активизируют протеазы эритроцитов. В результате происходит интенсивный гемолиз эритроцитов в печени и селезёнке. Разрушение эритроцитов приводит к увеличению концентрации сывороточного железа. Избыток железа тормозит эритропоэз. Из-за неэффективного гемопоэза угнетаются Т- и В-системы иммунитета, что таит опасность присоединения инфекции.

Наследственные анемии протекают тяжело с частыми гемолитическими кризами. Во внутренних органах развивается резкая гипоксия. Возникает желтуха, которая обусловлена накоплением в крови и органах свободного и связанного билирубина. Появляются уробилинурия, плейохромия с образованием пигментных желчных камней. Гемоглобинурия, приводящая к закупорке канальцев почки, протекает с лихорадкой и рвотой. Вследствие массивного разрушения эритроцитов возникает калиевая интоксикация. Признаками её являются коллапс, брадикардия, помрачение сознания, в тяжёлых случаях - остановка сердца в фазу диастолы желудочков. Анемия носит гипохромный, гипорегенераторный характер с частыми апластическими кризами. При кризах угнетаются все ростки кроветворения. Разрушение эритроцитов сопровождается сидеремией и гемосидерозом внутренних органов, развитием в них склеротических изменений. У больных увеличены печень и селезенка (гепато- и спленомегалия).

Единственным эффективным методом лечения наследственных мембранопатий и ферментопатий с дефицитом пируваткиназы является спленэктомия. При ГА, вызванных дефицитом Г-6-ФДГ, следует исключить лекарственные средства, провоцирующие гемолиз. Лечение гемоглобинопатий осуществляется путём переливания крови или отмытых эритроцитов.

Вследствие интенсивного гемолиза собственных или донорских эритроцитов в организме больного накапливается большое количество свободного железа. Это может привести к токсическим эффектам. Поэтому при переливании крови необходимо вводить препараты, связывающие железо. Лечение острого гемолитического криза заключается в экстренном переливании крови, проведении дезинтоксикационных мероприятий. Показаны сердечно сосудистые средства, осмотические диуретики, преднизолон, антиоксиданты, витамины группы В.