Пиелонефрит

Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

Пути проникновения «мочевой инфекции» в интерстициальную ткань почек следующие:

1. Нисходящий гематогенный и лимфогенный пути, когда инфекция первично-непочечной локализации через кровь или лимфу попадает в интерстиций, а затем воспалительный процесс распространяется на чашечки и лоханки.

2. Восходящий путь инфекции, когда инфекция из уретры, мочевого пузыря распространяется вверх, вовлекая в воспалительный процесс лоханочно-чашечную систему, а затем интерстициальную ткань почек. Восходящему пути инфекции способствуют врожденная аномалия почек (удвоенная почка, карликовая почка, опущение почки и т.д.), гипертрофия простаты, конкременты в мочевыводящих путях, нарушающие отток мочи.

Распространенность пиелонефрита находится в зависимости от пола и возраста. Значительно чаще (в 2-5 раз) пиелонефрит встречается у женщин, чем у мужчин. Большая подверженность заболеванию у женщин объясняется тем, что мочеиспускательный канал у них короче, прямее и шире, чем у мужчин, и, следовательно, имеются более благоприятные условия для проникновения инфекции в мочевой пузырь. Кроме того, во время беременности увеличенная матка давит на мочеточники и мочевой пузырь, затрудняя его опорожнение. В мочевом пузыре постоянно остаётся «остаточная» моча, что способствует росту и размножению патогенной микрофлоры и её распространению восходящим путем. Ёмкость лоханок при беременности увеличивается в 5-10 раз, мочеточники увеличиваются и изгибаются. Создаются условия для возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Подобные изменения связаны не только с механическим давлением беременной матки, но и с гормональными сдвигами в этот период. У мужчин в секрете предстательной железы содержится вещество, обладающее широким антибактериальным спектром действия. При аденомах и других заболеваниях предстательной железы выделение этого вещества снижается, что способствует развитию пиелонефрита.

Основной причиной заболевания являются микробы, главным образом, кишечная палочка, несколько реже - стафилококк, вульгарный протей, энтерококки, стрептококки и др. Пиелонефрит может быть следствием инфицирования мочевых путей и почек либо одним видом микробов, либо смешанной микрофлорой. При остром процессе возбудителем пиелонефрита, как правило, бывает стафилококк и его штаммы. Если присоединяются другие микробы - кишечная палочка, вульгарный протей, то заболевание приобретает, как правило, хроническое течение.

Источниками инфекции мочевой системы могут быть кариесные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, холецистит, а также воспалительные процессы в мочеполовой сфере (уретрит, цистит и т.д.). Предрасполагают к возникновению пиелонефрита некоторые общие хронические заболевания: туберкулёз, сахарный диабет, заболевания печени, придатков матки и т.д. Длительное употребление оральных контрацептивных препаратов женщинами способствует развитию функциональных и морфологических изменений в мочевых путях, что является фоном для развития пиелонефрита.

По клиническому течению различают две формы пиелонефрита - острый пиелонефрит с длительностью воспалительного процесса не более 4-х недель, и хронический, когда патологические явления проявляются годами. В ряде случаев в патогенезе хронического пиелонефрита помимо инфекции существенную роль играют аутоиммунные процессы. У таких больных в крови обнаруживается высокий титр противопочечных аутоантител.

Морфологические изменения в почках зависят от стадии процесса. Например, в острую стадию пиелонефрита отмечается расширение почечной лоханки, почка увеличена, на разрезе имеет темно-красный цвет. В случае проникновения инфекции уриногенным путём изменения в лоханке и чашечках значительны: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид. В дальнейшем воспаление распространяется на корковое вещество почки с развитием в нем мелких гнойничков. Осложнением такого гнойного разрушения коркового вещества является карбункул почки - крупный гнойник (от 2 см до 5-6 см), состоящий на разрезе из сливающихся между собой мелких гнойничков. При острой стадии пиелонефрита клубочки редко вовлекаются в патологический процесс. На месте воспалительного инфильтрата развивается соединительная ткань. Поскольку патологический процесс носит очаговый характер, то сморщивания почки не происходит.

При хроническом течении инфекционного воспаления развивается деформация чашечек, слизистая гипертрофируется и покрывается фибринозными отложениями. Характерной морфологической особенностью хронического пиелонефрита являются очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: рядом с участками здоровой ткани располагаются свежие очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений.

Вначале повреждаются и погибают дистальные, а затем и проксимальные отделы канальцев. Клубочки вовлекаются в патологический процесс лишь в поздней стадии заболевания. Склеротические изменения в почечных сосудах приводят к ишемии и, как следствие, возникновению артериальной гипертензии.

В течение многих лет у больных сохраняется диурез с низкой плотностью мочи. Клубочковая фильтрация долго держится на нормальном уровне и снижается лишь в поздней стадии заболевания (при хронической почечной недостаточности). Поэтому по сравнению с хроническим гломерулонефритом прогноз у больных с хроническим пиелонефритом в отношении продолжительности жизни более благоприятный.

Клиника острого пиелонефрита включает классическую триаду симптомов: боли в поясничной области, озноб с последующим повышением температуры, расстройства мочеиспускания. Этому предшествует головная боль, слабость, недомогание, боли в мышцах и суставах. При массивном гнойном процессе может возникнуть бактериальный шок из-за поступления в кровь большого количества возбудителя. Больные при этом адинамичны, артериальное давление снижается до критических цифр (80/40 мм рт. ст.), появляется цианоз рук, лица, конечностей. Одновременно у больных отмечается резко выраженный болевой симптом в области поясницы. Боли меняются при изменении положения тела, усиливаясь при вдохе, при пальпации живота и быстро снимаются спазмолитиками. Лихорадка при ОПН держится до недели, затем температура снижается до 37,4-37,6°С.

При остром пиелонефрите моча содержит большое количество лейкоцитов (лейкоцитурия) и бактерий (бактериурия). При посеве мочи на питательные среды выявляется рост микробов. Нередко встречается эритроцитурия в виде микрогематурии или макрогематурии, что наблюдается при некрозе почечных сосочков. При двустороннем пиелонефрите может развиться острая почечная недостаточность.

Лечение больных острым пиелонефритом является комплексным, включающим режим, диету, антибактериальные, общеукрепляющие и дезинтоксикационные средства, а также мероприятия, направленные на устранение причин, препятствующих нормальному оттоку мочи. Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров и, особенно, витаминов. При высокой температуре назначается обильное питьё и введение дополнительно жидкостей внутривенно для снятия интоксикации у больного. Общее количество вводимой жидкости за сутки может достигать 3-х литров. Рекомендуется применять отвары шиповника, клюквенный морс, чай, минеральные воды («Ессентуки», «Боржоми», «Смирновская»).

Антибактериальная терапия назначается с учётом чувствительности микрофлоры к антимикробным средствам. Обычно применяют ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды, нитрофураны, налидиксовую кислоту, левомицетин, бактрим. При снижении выделительной функции почек (низком диурезе) доза всех лекарственных препаратов уменьшается и подбирается индивидуально для каждого больного. Лечение проводится курсами, в зависимости от тяжести поражения почек, возраста и осложнений. Учитывая то, что острый процесс может переходить в хроническую форму, всем больным, перенесшим острый пиелонефрит, необходимо проводить противорецидивное лечение. Противорецидивное лечение проводят также всем больным с хроническим пиелонефритом.

Вне обострения больным показано санаторно-курортное лечение. Хороший эффект даёт физиотерапия: ванны (сероводородные, радоновые) и грязевые аппликации на поясничную область. Такое комплексное лечение резко снижает частоту обострения пиелонефрита и замедляет прогрессирование болезни.