Гемолитические анемии

Гемолитические анемии (ГА) - группа заболеваний, характеризующихся усиленным гемолизом эритроцитов, избыточным накоплением в крови, системе фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ), органах и тканях продуктов их разрушения, а также гемоглобина и его пигментов. Различают приобретённые и наследственные ГА.

Приобретённые гемолитические анемии

Среди приобретённых гемолитических анемий выделяют аутоиммунные и изоиммунные, приобретённые мембранопатии, токсические и обусловленные механическим повреждением эритроцитов.

Для приобретенных аутоиммунных ГА специфично появление в крови аутоантител против собственных эритроцитов. Они синтезируются в ответ на изменение структуры мембраны эритроцитов или при появлении мутантных В-лимфоцитов, продуцирующих антитела к нормальным эритроцитам. Образующиеся антитела носят название «тепловых» и «холодовых» агглютининов. Разрушение эритроцитов с фиксированными на них «тепловыми» агглютининами осуществляется мононуклеарами селезёнки, имеющими рецепторы к этим иммуноглобулинам. «Холодовые» антитела в присутствии комплемента гемолизируют эритроциты не только в СФМ, но и в сосудистом русле.

К аутоиммунным ГА относят также лекарственную анемию. Антиэритроцитарные антитела могут появляться при приёме пенициллина, цепорина, стрептомицина, ПАСКа, амидопирина, элениума, фенацетина, хинина и др. Лекарственные препараты являются гаптенами. Соединяясь с компонентами мембраны эритроцита они образуют полный антиген, который стимулирует образование антиэритроцитарных аутоантител. Эти аутоантитела осуществляют комплемент-зависимый лизис эритроцитов. Лекарства могут также подавлять пролиферацию и дифференциацию клеток-предшественниц гемопоэза. В этом случае гемолитическая анемия сопровождается апластическими кризами. Во всех случаях лекарственной ГА гемолиз эритроцитов происходит как в СФМ, так и внутри сосудов.

Изоиммунные ГА развиваются у новорождённых (гемолитическая болезнь новорожденных) в случаях резус-конфликта плода и матери или их несовместимости по системам АВО. Иногда они возникают при переливании крови несовместимой по системам резус или АВО и называются гемотрансфузионными.

Гемолитическая болезнь новорождённых возникает в том случае, если эритроциты плода «унаследуют» резус-фактор отца. По отношению к организму резус-отрицательной матери этот фактор является антигеном. Проникая через плаценту в кровь матери резус-положительные эритроциты плода вызывают образование анти-резус агглютининов. Последние поступают через плаценту от матери к плоду и вызывают гемолиз его эритроцитов и развитие анемии. Повторные беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом усиливают иммунизацию матери и отягощают течение гемолитической болезни у новорождённого.

Конфликт по группам крови АВО чаще возникает, если ребенок наследует группу крови А (2) или В (3), а мать имеет группу 0 (1). В этом случае агглютиногены плода (А или В) сенсибилизируют организм матери, индуцируя синтез антител: агглютининов альфа или бета. Попадая в кровь плода через плаценту агглютинины матери взаимодействуют с одноимёнными антигенами эритроцитов плода: агглютинины альфа с агглютиногеном А, а агглютинины бета с агглютиногеном В. Эритроциты плода склеиваются в конгломераты и гемолизируются в основном - в СФМ и частично - в сосудах. В крови увеличивается содержание свободного билирубина. Он обладает токсическим действием, вызывая тканевую гипоксию вследствие блокады дыхательных ферментов в клетке. Особенно опасна для жизни ребёнка билирубиновая энцефалопатия и закупорка гемоглобином канальцев почки - гемоглобинурийный нефроз.

Приобретённые мембранопатии возникают вследствие мутаций. Формирующийся дефект мембраны эритроцитов связан с недостатком в ней фосфолипидов. Гемолиз эритроцитов осуществляется в сосудах при участии комплемента, активированного иммунными комплексами.

Токсические ГА вызывают химические вещества (грибной яд, мышьяк, свинец), бактериальные и вирусные агенты, простейшие. Химические вещества стимулируют окислительное повреждение мембран эритроцитов. Бактерии и вирусы способствуют образованию антиэритроцитарных аутоантител - агглютининов. Возбудитель малярии развивается в эритроцитах и разрушает их. Гемолиз эритроцитов при острых токсических ГА происходит в сосудах, а при хронических - в основном в селезёнке.

Механический гемолиз наблюдается в 90% случаев у больных с протезами клапанов сердца. Травма и разрыв мембраны эритроцитов возникает вследствие форсированного пассажа крови в период систолы желудочка через зазоры между протезом и клапанным кольцом.

Гемолиз при приобретенных ГА носит регенераторный характер, этапы созревания эритроцитов не нарушены. В крови появляются клетки физиологической регенерации.

В период гемолитических кризов, характерных для обострения процесса, могут появляться признаки гипорегенерации (анизоцитоз, микро- и макроцитоз) и аплазии костного мозга. Слабо выраженная гемолитическая желтуха обусловлена увеличением содержания в плазме свободного билирубина. Разрушение гемоглобина сопровождается накоплением в СФМ гемосидерина. В крови обнаруживается гемоглобинемия, ферритинемия. В моче появляется избыток пигментов билирубинового обмена и гемоглобина. Моча приобретает цвет «тёмного пива». Повышается содержание пигментов в желчи (плейохромия), в кале. Канальцы почки забиваются гемоглобиновыми цилиндрами. Агглютинаты эритроцитов, микротромбы в сосудах могут нарушать кровообращение во внутренних органах.

Для лечения приобретённых ГА необходимо устранить вызываюшие их причины: прекратить приём лекарственных препаратов, обезвредить антидотами токсины и изолировать организм от условий и веществ, потенцирующих гемолиз. Эффективная терапия аутоиммунных ГА может быть достигнута применением иммуномодуляторов, иммунодепрессантов, десенсибилизирующих средств. Для стимуляции гемопоэза используют препараты железа, витамины группы В. В тяжелых случаях переливают кровь. Спленэктомия (удаление селезёнки) эффективна при ГА с интенсивным гемолизом эритроцитов в СФМ, особенно селезёнке. При гемолитической болезни новорождённых средней тяжести и тяжёлых формах радикальной мерой помощи является обменное переливание крови.