2 Вопрос

Почти у 90% больных эмпиема плевры возникает в связи с воспалительными про¬цессами в легких (на фоне острой пневмонии 5%, абсцесса легкого 9— 11%, при гангрене легкого 80—95%), чреватую развитием сепсиса.

Классификация эмпиемА. Острые (до 8 нед).Б. Хронические (более 8 нед) I.По характеру экссудата: а) гнойные; б) гнилостные.II.По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, грибковые, т. е. микотические); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др.); в) вы¬званные смешанной микрофлорой.III.По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы: тотальные (при рентгеноло¬гическом исследовании легочной ткани не видно), субтотальные (определяется только верхуш¬ка легкого); б) ограниченные (осумкованные вследствие образования шварт).IV.По локализации ограниченные эмпиемы разделяют на: а) пристеночные, б) базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), в) интерлобарные (в междолевой борозде), г) апи¬кальные (над верхушкой легкого), д) парамедиастинальные (прилежащие к средостению), е) мно¬гокамерные, когда гнойные скопления в плевральной полости расположены на разных уровнях и разделены между собой спайками V.По характеру патологического процесса, причиной: а) парапневмонические (сочетание эмпиемы с пневмонией); б) сочетанные с деструктивным про¬цессом в легком (абсцесс, гангрена легкого); в) метапневмонические (нагноение абактериального парапневмонического плеврита или гидроторакса).VI.По характеру сообщения с внешней средой: а) закрытые, не сообщающиеся с внешней средой; б) открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным свищом.

Клиническая. кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры тела, признаки интоксикации орга¬низма. (развитию сепсиса и полиорганной недостаточности).

Диагностика эмпиемы плевры основывается на данных анамнеза, физи-кального и инструментального исследования. При полипозиционном РН выявляют гомогенную тень, обусловленную экссудатом. О наличии воздуха свидетельствует горизонтальный уровень жидкости и скопление воздуха над ним.

Лечение. Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении необходимо обеспечить: 1) пункции или дренированием ее; 2) ско¬рейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечеб¬ной гимнастики; 3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую); цефалоспорины последнего поколения (фортум-цефтазидим и др.), карбапенемы (тиенам, имипенем и др.), метронидазол или антисептики (диоксидин до 100 мг в 100—150 мл физиологического раствора и др.). 4) поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание комп крови.

3 Вопрос

Возбудитель ленточный гельминт Echinococcus granulosus. Его полный жизненный цикл совершается в 2 стадии со сменой двух хозяев.1 стадия происходит в орг-ме промежуточного хозяина (овцы,КРС, человек) с развитием личиночной формы эхинококка во внутренних органах. 2 стадия происходит в кишечнике собак, волков, лис и др. животных поедающих промежуточных хозяев.Чаще гельминт попадает через в организм через ЖКТ. Членики гельминта или его яйца внедряются в толщу слизистой оболочки, откуда поступают в венозные либо лимфатические сосуды и разносятся по организму,чаще фиксируясь в печени (до 70% случаев). Фиксируясь в печени, зародыш превращается в кисту, гидатиду, которая постепенно увеличивается.

Стенка ее состоит из 2 слоев - внутреннего зародышевого (герминативного) и наружного хитинового (кутикула). Вокруг пузыря образуется фиброзная капсула. Зародышевая оболочка продуцирует дочерние кисты и сколексы, которые плавают в жидкости, содержащейся в кисте. Жидкость, находящаяся в кисте, бесцветная, слегка опалесцирует, содержит янтарную кистлоту и хлористый натрий. Эхинококковые кисты растут медленно, иногда достигают огромных размеров. чаще бывают одиночные и локализуются в правой доле печени, но возможно и образование нескольких кист. При гибели паразита происходит обызвествление его стенок.

Клиникамногообразна, зависит от стадии заболевания.

Начальная стадия охватывает период от момента проникновения зародыша эхинококка в печень до появления первых клинических признаков заболевания. Ее продолжительность - до нескольких лет. Эхинококковая киста в этой стадии чаще всего становится случайной находкой.

Развернутая стадия сопровождается болезненностью, чувством тяжести, давления в правом подреберье или эпигастральной области, увеличение живота. В правом подреберье обнаруживается упругоэластическая опухоль, появляются симптомы сдавления желчных протоков и воротной вены (боль, желтуха, асцит). Иногда, при плотном прилежании кисты к передней брюшной стенке, выявляется симптом "дрожания гидатид". Часты аллергические реакции,

проявляющиеся крапивницей, развитие астеновегетативного синдрома. Стадия развития осложнений. Эхинококковые кисты имеют тенденцию к прогрессирующему росту и разрыву. Прорыв кисты возможен в следующие места:

- паренхиму печени, где образуются дочерние кисты (около 50% случаев); - желчные протоки, при этом тканевой детрит может вызвать их обтурацию; - свободную брюшную или плевральную полость полость. В этом случае происходит обсеменение соседних органов.

Прорыв кисты в брюшную полость сопровождается сильной болью, коллапсом, уменьшением "печени" аллергическими реакциями, перитонитом. Часто наблюдается нагноение кисты с выраженным болевым синдромом, лихорадкой с ознобами и проливными потами, последующим развитием септического состояния.

ДС-ка. В анамнезе - пребывание в эндемичном по эхинококкозу районе, контакт с соответствующими животными. Характерны эозинофилия, пов СОЭ. Иммунологические тесты - реакция связывания комплемента, латекс-агглютинации и непрямой гемагглютинации с Ar гельминтов - чувствительные методы диагностики эхинококкоза. Диагноз уточняют при помощи УЗИ и КТ. Если при обзорной рентгенографии живота в околокистозных тканях выявляют признаки кальцификации, это означает гибель паразита.

Лечение хирургическое. Следует избегать чрескожных пункций кисты, т.к. высока вероятность обсеменения. После лапаротомии производят изоляцию операционного поля для предотвращения случайного попадания сколексов в брюшную полость.

1. Закрытая эхинококкэктомия: рассекают фиброзную капсулу не повреждая хитиновую оболочку и путем осторожного надавливания на печень эхино кокковую кисту выделяют из ложа и удаляют. Фиброзную капсулу обрабаты вают 0,5% р-ром нитрата серебра или 1-2% р-ром формалина и ушивают с оставлением в полости дренажа.

2. Открытая эхинококкэктомия: все оболочки кисты пунктируют или рассекают и после опорожнения ее вылущивают из фиброзной капсулы.

3. Расширенная эхинококкэктомия: кисту вылущивают вместе с фиброзной капсулой (возникают сложности с гемостазом).

4. Краевая или клиновидная резекция печени при краевом расположении кисты.

5. Сегментарная резекция печени: выполняется при множественных, расположенных близко друг к другу кистах. При полном разрушении доли показа на гемигепатэктомия.

6. Марсупиализация - вскрытие кисты и подшивание ее стенок к операционной ране. Производят при гигантских и нагноившихся кистах.

БИЛЕТ 48