1)Резекция коарктации аорты с наложением соустья конец в конец (если небольшая протяженность)

2)платистика аорты с использ-м сосуд протезов (если большая протяженность – спец сосуд протез)

3)аортопластика – с испоьльз собств биолог матер пациента – левая подключичная артерия

4)шунтирование патолог суженного участка аорты

5)балонная ангиопластика и стентирование коарктации аорты.6)протезирование

2 вопрос

Алгоритм ведения больного с острым кровотечением из ВРВ пищевода и желудка

Острое кровотечение -- Экстренная эндоскопия --( Зонд-обтуратор </ Заместительная терапия) Рецидив кровотечения или его угроза (Экстренная операция; Эндоскопические вмешательства (при неэффективностиэкстренная операция); Зонд-обтуратор (эндоскопические вмешательства)) /Гемостаз

Показания к эндоскопическому лигированию

-профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией при невозможности хирургического лечения

-при наличии ВРВ пищевода у ранее оперированных больных или после эндоскопического склерозирования вен кардиального отдела желудка

Особенности эндоскопического лигирования.

-невозможность лигирования вен фундального отдела желудка-опасность эндоскопического лигирования при профузном кровотечении-трудности выполнения эндоскопического лигирования после эндоскопического склерозирования ВРВ-невозможность эндоскопического лигиро-вания вен малого диаметра.

Эндоваскулярная эмболизация

-тромбоз воротной вены;-активация цирротического процесса;-механические повреждения печени, -сосудов, желчных протоков.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка имеет в своей основе повышение портального давления. Этому способствует анатомическая связь портальной и кавальной систем через вены желудка и пищевода, непарную и полунепарную вены. Предрасполагающими факторами являются: магистральный тип строения вен пищевода и слабая окружающая их опора в виде рыхлого подслизистого слоя. Пусковыми факторами являются: гипертонические кризы в портальной системе; пептическое действие желудочного сока на измененную в результате трофических нарушений слизистую оболочку пищевода; нарушения в свертывающей системе крови. Диагностика основывается на наличии профузного кровотечения в виде срыгивания свежей неизмененной непенящейся крови без рвотных движений. Но при затекании крови в желудок могут наблюдаться рвота "кофейной гущей" и мелена.

Лечение. Методы консервативной терапии:

1. Медикаментозная гемостатическая терапия: викасол, аминокапроновая кислота, раствор хлорида кальция, питуитрина и др.

2. Применение зонда Блекмора.

3. Инъекционная склерозирующая терапия:

- склерозирующий препарат, введенный в варикозно расширенные вены, приводит к их тромбозу;

- манипуляция приводит к временной остановке кровотечения в 80% случаев, выполняют эндоскопически.

Оперативное лечение острого кровотечения - показано при неэффективности консервативной терапии. Операцией выбора считают гастротомию с прошиванием кровоточащих вен.

Летальность при первых кровотечениях колеблется от 20 до 60-70%. Через год после первого кровотечения умирает 70, а через два года - 80% больных с циррозом печени. При подпеченочном блоке прогноз лучше: при нем через год после первого большого кровотечения живы еще 80% больных.

В 1983 г. K. -J.Paquet выделил 4 степени варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода:

1 ст. Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически). 2 ст. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена. 3 ст. Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.

4 ст. В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1997 году N.Soehendra, K.Binmoeller предложили трехстепенную классификацию ВРВ раздельно для пищевода и желудка.

ВРВ пищевода: 1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода. 2 степень — диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода. 3 степень — диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

ВРВ желудка: 1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, плохо различимы над слизистой желудка. 2 степень — диаметр от 5 до 10 мм, единичные, полипоидного вида. 3 степень — диаметр более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида с истончением слизистой.