2 Вопрос

Этиология острой кишечной непроходимости- спайки брюшной полости, опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства, врожденные предрасполагающие факторы - удлинение или недоразвитие брыжейки - формирование дополнительных складок и карман брюшины и др резкое увеличение двигательной активности кишечника - пищевая нагрузк - энтероколит- медикаментозная стимуляция и др.

Классификация острой кишечной непроходимости:

По морфофункциональной природе:

1. динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - спастическ и - паралитическая

2. механическая кишечная непроходимость

странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление)

обтурационная (опухоль, инородное тело, каловый или желчный камень, клубок аскарид, копростаз, сдавление кишки извне)

смешанные формы (инвагинация, спаечная непроходимость)

По уровню обструкции:

1. тонкокишечная непроходимость: - высокая- низкая

2. толстокишечная непроходимость

По степени закрытия просвета кишки

- полная - частичная

По клиническому течению:

острая подострая хроническая рецидивирующая

-Стадия острого нарушения кишечного пассажа (до 12 часов). Стадия острых расстройств внутри-

стеночной кишечной гемоциркуляции (до 36 часов). Стадия перитонита (свыше 36 часов)

Патогенез острой кишечной непроходимости

1 Циркуляторные нарушения в стенке кишки

2. Расстройства моторной функции кишечника

3. Изменения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника:

- нарушение процессов фильтрации

- реабсорбции

- активация микробного ферментативного расщепления (симбионтное пищеварение)

Диагностика Анализ жалоб, клинико-анамнестических данных. Лабораторная диагностика (анализ крови, био-химия, электролиты, КЩС). Рентгенологическое исследование (в верти-кальном положении или в латеропозиции; дина-мическая рентгенография; рентгеноконтрастная диагностика) Эндоскопическая диагностика

Симптомокомплекс острой кишечной непроходимости

болезненность и вздутие живота, симптом Валя (видимая асимметрия живота, прощупываемая кишечная выпуклость, видимая глазом перисталь тика, слышный при перкуссии высокий тимпанит) “шум плеска” симптомы раздражения брюшины симптом “Обуховской больницы” патологическая (с звонким металлическим оттенком) перистальтика

Отличие от функц: Вздутие выражено меньше и относится к той части, в кторой имеется препятствие Жидкость преобладает над газом Чаши Клойбера в большем количестве Уровни жидкости на разной высоте; перемещение жидкости из одного колена в другое Желудок не содержит большого количества жидкости и газаБыстрое перемещение петель кишечника в верхнее положение. Симптом «фиксации» Диафрагма расположена на обычном уровне и хорошо подвижна Принципы консервативной терапии

Аспирация желудочного содержимого

 Паранефральная новокаиновая блокада

Спазмолитическая терапия

Сифонная клизма

В/в инфузионная терапия (дезинтоксикация, нормализация водно-электролитного обмена)

Принципы оперативного лечения

декомпрессия кишечника

 устранение непроходимости

 оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия

 определение показаний к резекции кишки и

дренированию кишечного тракта

ликвидация (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН, и устранение причин рецидива непроходимости, санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита 3 вопрос

Химические ожоги пищевода возникают вследствие случайного или пред¬намеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных рас¬творов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, на¬шатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойст¬вами. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусной) или щелочей (чаще нашатырного спирта, каустической соды), носят назва¬ние коррозивного эзофагита. Эти вещества чаще принимают с суицидаль¬ной целью или по ошибке. Тяжелое повреждение верхних отделов пищева¬рительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот и щелочей.

При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани, тра-хеи и бронхов могут возникать отек легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при воздействии паров концентрированных кислот и ще¬лочей, при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести.

Патологоанатомическая картина. Наиболее выраженные изменения воз¬никают в местах физиологических сужений пищевода. Условно вьщеляют четыре стадии патологоанатомических изменений: I — гиперемия и отек слизистой оболочки, II — некроз и изъязвления, III — образование грану¬ляций, IV — рубцевание.

Каждые 30-40 мин по 1—2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" блокирова¬ние пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1 , 5 мес в со¬четании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед.

Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей

Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пи-щевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболе¬вания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение про¬грессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы му¬чительного кашля и удушье.Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода яв¬ляется обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и лег¬ких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгено¬логического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования по¬зволяют определить степень сужения Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче¬ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров¬лению 90—95% больных.

Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактиче-ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про¬водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер¬форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ.

Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное.

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) не-однократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) бы¬строе рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) вы¬раженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований. (Гастростому для питания.)

Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состоя-ние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У боль¬шинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, присегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические опе¬рации. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают ана¬стомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или тол¬стой кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов.К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ра¬нее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется сте¬пень рубцевания пищевода и становится ясным

БИЛЕТ 33