2 Вопрос

Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значи-тельную протяженность и чаще расположены в местах физиологических су¬жений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полны¬ми и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцен¬трично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотиче-ское расширение пищевода.

Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пи-щевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболе¬вания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение про¬грессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы му¬чительного кашля и удушье.Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода яв¬ляется обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и лег¬ких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгено¬логического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования по¬зволяют определить степень сужения Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче¬ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров¬лению 90—95% больных.

Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактиче-ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про¬водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер¬форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ.

Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное.

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) не-однократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) бы¬строе рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) вы¬раженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований. (Гастростому для питания.)

Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состоя-ние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У боль¬шинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, присегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические опе¬рации. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают ана¬стомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или тол¬стой кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов.К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ра¬нее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется сте¬пень рубцевания пищевода и становится ясным.