2 Вопрос

Холецистит. Застой, закупорка, инфекция. Классиф: катаральн (боль туп, ноющ в прав подреб, эпигастр, надключицей, тошнота, рвота-т.к. сонечн сплет, удовлетв общ сост, напряж м-ц нет, болезнен при глубок пальп, "+" с-м Ортнера-поколач, френикус-симптом (м/у стерно-кл-маст), Кера-точка ж.пуз.-пересеч нар края прям м и реберн дуги справа, Мерфи-при надавл в этой обл при губ вдохе резк бол, Щ-б «-«), флегмонозн (интенс боль, многокр рвота, слаб, вял, 38град, тахи, бледн, при пов и глуб пальп боль, защитн напряж мышц прав подреб, присоед с-том Щ-Б) гангренозный (тяж. общее сост, тахи-, больной при дыхании щадит живот, боль при пов. пальпации, напряж. м-ц, "+" Щ-Б). При перфор-доскообр живот. Дифф от ОА, о. панк, ЯБ, почечн колики,ИМ. Диаг-ка: Кровь-СОЭ, лейк 10-20, УЗИ (пузырь, толст стенки, гнойн двойн контур, камень в шейке), ЯМР, КТ, ляпаросокопия (стенки отчены, гиперем, фибрин).

Лечение: Гоод, Холод на прав подреб, Покой. Обезболивание- блокада по Дудкевичу предбрюшинная (От меч. отростка вниз на 4 пальца больного вколоть 150-200 мл новокаина-пойдет по кругл. связке печени), ненаркотич. Анальг-промедол, спазмолитики, антигистаминные, АБ (цефалоспорины-цефабол), инфузион и дезинтокс 2-3л-глю и физ р-р, сниз секрец- атропин (блокада вагуса  секрец печени и снятие спазма), реополиглюк для улучш микроцирк. Активно-выжидат тактика. 3-4 дня. Показ к сроч операции в теч 24-48ч-флегм и гангр ОХ и при нараст желт и клин ОХ, нет эфф. от консерв (3-10сут), появл с-томов раздраж брюш (экстрен опер в 2-3ч). Планов ч/з 2-3 нед после купир ОХ. У пожилых или тяж соматика- холецистостомия из мини доступа под местн анаст или путем пункции под контр УЗИ. Холецистектомия: разрез от меч. отростка до сред подмыш линии правого подреб. 2 спос: от шейки и от дна. Выделить и пересечь пузырн проток, перевяза артерию в треуг.Калё, удалить пузырь,дренаж. Проф-ка - санация камненосит. Посмотреть холедох-пощупать. Противопок к лапароскоп- 2-3триместр бер, 2-3степ ожир, перитон, подозр на рак, большие грыжи, желчн внутр свищи, спаечн проц, плотн инфильтр в обл шейки. Холедохотомия- гнойн холангит, камни в гепатикохоледохе, расшир холед более 15мм, блок термин отд холедоха.

3 Вопрос

Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значи-тельную протяженность и чаще расположены в местах физиологических су¬жений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полны¬ми и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцен¬трично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотиче-ское расширение пищевода.

Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пи-щевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболе¬вания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение про¬грессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы му¬чительного кашля и удушье.Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода яв¬ляется обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и лег¬ких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгено¬логического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования по¬зволяют определить степень сужения Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче¬ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров¬лению 90—95% больных.

Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактиче-ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про¬водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер¬форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ.

Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное.

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) не-однократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) бы¬строе рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) вы¬раженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований. (Гастростому для питания.)

Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состоя-ние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У боль¬шинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, присегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические опе¬рации. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают ана¬стомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или тол¬стой кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов.К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ра¬нее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется сте¬пень рубцевания пищевода и становится ясным.