3 Вопрос

Портальная гипертензия - патологическое состояние, характеризующееся комплексом клинических проявлений, обусловленных нарушением кровообращения и повышением давления в портальной системе (нормальное давление составляет 5-6 мм рт. ст.).

Классификация видов блокады портального русла

1.Надпеченочная блокада портального кровообращения:

- цирроз Пика сердечного происхождения;

- болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);

- синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз или облитерация ее выше печеночных вен, сдавление опухолью, рубцами).

2.Внутрипеченочная блокада портального кровообр:

- циррозы печени различной формы;

- опухоли печени (сосудистые, паразитарные, железистые);

- фиброз печени (портальный, рубцовый, после травмы, локальных воспалительных процессов).

3.Внепеченочная блокада портального кровообращения:

- флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены или ее ветвей, сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами;

- врожденный стеноз или атрезия воротной вены или ее ветвей.

4.Смешанная форма блокады портального кровообр

- цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены (первичный цирроз печени, тромбоз воротной вены как осложнение);

- тромбоз воротной вены с циррозом печени (портальный цирроз печени как следствие тромбоза воротной вены).

По клиническим проявлениям и состоянию кровообращения в порто-печеночной системе различают3 стадии портальной гипертензии:

1. Компенсированная (начальная стадия - умеренное повышение портального давления, компенсированное внутрипеченочное кровообращение, спленомегалия с гиперспленизмом или без него);

2. Субкомпенсированная (высокое портальное давление, спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, выраженные нарушения кровообращения в порто-печеночной системе);

3. Декомпенсированная (спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, асцит, выраженные нарушения кровообращения печени в системе воротной вены и центрального кровообращения).

При нарушениях кровообращения в портальной системе, вызванных разными формами блокады, важную роль играет коллатеральное кровообращение. Все коллатерали воротной вены разделяются на:

1. порто-портальные, или гепатопетальные;

2. порто-кавальные, или гепатофугальные.

НАДПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА

Клиническая картина заболевания зависит от быстроты и полноты обтурации печеночных вен, состоятельности коллатерального кровообращения, характера и тяжести проявлений основного заболевания, обусловившего развитие синдрома Бадда-Киари.

Различают острую и хроническую формы заболевания. При острой форме у больного внезапно появляются сильные боли в области печени, последняя быстро увеличивается в размерах, становится плотной, болезненной, быстро развивается асцит (нередко геморрагический) не поддающийся диуретической терапии. При вовлечении в процесс нижней полой вены развиваются отеки нижних конечностей. У больных отмечается лихорадка, умеренная желтуха, возникают признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена) и, наконец печеночная кома. Чаще всего смерть наступает в течении первых 3-4 суток. При хронической форме все изменения в портальной системе возникают не так быстро (увеличение печени, появление асцита, желтухи). Кровообращение компенсируется за счет включения каво-кавальных и порто-кавальных анастомозов. Больные часто погибают от кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Основным показанием к оперативному лечению является выраженная портальная гипертензия (давление выше 250 мм вод.ст.) с градиентом давления между портальной и кавальной системами не менее 10 мм рт.ст. Для выполнения плановой операции необходимы достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии, неактивная фаза патологического процесса по данным клинических, биохимических и морфологических исследований. Противопоказаниями к оперативному лечению у больных циррозом печени служат прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет.

Все оперативные вмешательства, применяемые для лечения портальной гипертензии делят на шесть групп: