2 Вопрос

Бронхоэктатическая болезнь – заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий). Основным проявлением бронхоэктатической болезни является постоянный кашель, сопровождающийся выделением гнойной мокроты. Возможно кровохарканье и даже развитие легочного кровотечения. Со временем бронхоэктатическая болезнь может приводить к дыхательной недостаточности и анемии, у детей - к отставанию в физическом развитии. Диагностический алгоритм включает физикальное обследование пациента, аускультацию легких, рентгенографию органов грудной полости, бронхоскопию, анализ мокроты, бронхографию, исследование ФВД. Лечение бронхоэктатической болезни направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса внутри бронхов и санацию бронхиального дерева. 

Класс-: по виду деформации бронхов – мешотчатые, цилиндрические,( веретенообразные и смешанные); по степени распространения патологического процесса - односторонние и двусторонние (с указанием сегмента или доли легкого); по фазе течения бронхоэктатической болезни – обострение и ремиссия;  Выделяют три стадии развития бронхоэктатической болезни: Стадия 1. Расширяются мелкие бронхи диаметром до 1,5 см. Бронхоэктазы заполнены слизью, в них отсутствует нагноение. Стенка бронхов не изменена. Стадия 2. Наблюдаются деструктивные изменения в стенке бронхов, слизистая может быть изъязвлена. Бронхоэктазы заполнены гноем. Стадия 3. Гнойное воспаление распространяется из бронхов на легочную ткань. Развивается пневмосклероз. Бронхи сильно расширены, вокруг них разрастается соединительная ткань. Происходит разрушение мышечной ткани и хрящевого остова бронхов. Бронхоэктазы заполнены гноем. Развивается дыхательная недостаточность.

На 1 – 2 стадиях обычно проводится консервативная терапия. Причём основным её компонентом является антибиотикотерапия, поскольку бронхоэктаз представляет собой хронический очаг инфекции. Обычно используются препараты пенициллинового (амоксициллин) и цефалоспоринового (цефтриаксон, цефепим) ряда, а также макролиды (азитромицин). При этом при каждом последующем курсе лечения обычно требуется назначение более сильнодействующих препаратов, поскольку микробы быстро вырабатывают устойчивость к антибиотикам. В 3 и иногда во 2 стадиях заболевания проводится хирургическое лечение бронхоэктатической болезни

Лечение: удаление пораженной части легкого: сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, пульмоэктомия.

3 Вопрос

Портальная гипертензия - патологическое состояние, характеризующееся комплексом клинических проявлений, обусловленных нарушением кровообращения и повышением давления в портальной системе (нормальное давление составляет 5-6 мм рт. ст.).

Классификация видов блокады портального русла

1.Надпеченочная блокада портального кровообращения:

- цирроз Пика сердечного происхождения;

- болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);

- синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз или облитерация ее выше печеночных вен, сдавление опухолью, рубцами).

2.Внутрипеченочная блокада портального кровообр:

- циррозы печени различной формы;

- опухоли печени (сосудистые, паразитарные, железистые);

- фиброз печени (портальный, рубцовый, после травмы, локальных воспалительных процессов).

3.Внепеченочная блокада портального кровообращения:

- флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены или ее ветвей, сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами;

- врожденный стеноз или атрезия воротной вены или ее ветвей.

4.Смешанная форма блокады портального кровообр

- цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены (первичный цирроз печени, тромбоз воротной вены как осложнение);

- тромбоз воротной вены с циррозом печени (портальный цирроз печени как следствие тромбоза воротной вены).

По клиническим проявлениям и состоянию кровообращения в порто-печеночной системе различают3 стадии портальной гипертензии:

1. Компенсированная (начальная стадия - умеренное повышение портального давления, компенсированное внутрипеченочное кровообращение, спленомегалия с гиперспленизмом или без него);

2. Субкомпенсированная (высокое портальное давление, спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, выраженные нарушения кровообращения в порто-печеночной системе);

3. Декомпенсированная (спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, асцит, выраженные нарушения кровообращения печени в системе воротной вены и центрального кровообращения).

При нарушениях кровообращения в портальной системе, вызванных разными формами блокады, важную роль играет коллатеральное кровообращение. Все коллатерали воротной вены разделяются на:

1. порто-портальные, или гепатопетальные;

2. порто-кавальные, или гепатофугальные.

ПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА

В 70% случаев ее причиной является цирроз печени. Клиническая картина зависит от степени печеночно-клеточной недостаточности, активности цирротического процесса в печени и стадии портальной гипертензии. Возраст больных - преимущественно от 30 до 50 лет. Ранними симптомами служат упорный диспепсический синдром без изменений в желудке, метеоризм, периодический понос, похудание. больных беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, нарушения сна. Характерны изменения кожи. Типичны проявления геморрагического диатеза. Печень может быть увеличена, уменьшена или нормальных размеров. Значительное увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка, геморроидальных вен с возможными кровотечениями, асцит, развитая сеть венозных коллатералей в коже передней брюшной стенки живота ("капут медуза") - поздние симптомы этой формы портальной гипертензии. Часто развиваются кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, причем уже первое кровотечение бывает роковым, так как ведет к резкому ухудшению функции печени. Спленомегалия отмечается почти во всех случаях цирроза печени. Могут наблюдаться и изменения со стороны периферической крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Гипертензия при внутрипеченочном блоке всегда тотальна, но возможно ее преобладание в гастролиенальной или кишечно-мезентериальной зоне портальной системы.

Основным показанием к оперативному лечению является выраженная портальная гипертензия (давление выше 250 мм вод.ст.) с градиентом давления между портальной и кавальной системами не менее 10 мм рт.ст. Для выполнения плановой операции необходимы достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии, неактивная фаза патологического процесса по данным клинических, биохимических и морфологических исследований. Противопоказаниями к оперативному лечению у больных циррозом печени служат прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет.

Все оперативные вмешательства, применяемые для лечения портальной гипертензии делят на шесть групп: