I степень - компенсированный

II степень - субкомпенсированный

III степень - декомпенсированный

ПО СТАДИИ ФОРМИРОВАНИЯ

1. Воспалительно-инфильтративный

2. Рубцово-язвенный

3. Рубцовый

ПРИМЕЧАНИЕ: Морфологическое понятие стеноза включает воспалительно-инфильтративный и рубцовый компонент. Первый при ремиссии может уменьшаться, второй - имеет тенденцию к прогрессированию с каждым последующим обострением.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА И ВЫБОР СПОСОБА

1. Наличие стеноза (независимо от степени) является абсолютным показанием к оперативному лечению.

2. При клиническом дебюте стеноза в предоперационном периоде целесообразно интенсивное противоязвенное лечение для уменьшения воспалительно-инфильтративного компонента, а следовательно и степени стеноза.

3. При компенсированном и субкомпенсированном стенозах примененяются органосохраняющие вмешательства с одним из видов дренирующих операций.

4. При декомпенсированном стенозе показано, как правило, применение резецирующих или органосберегающих вмешательств.

5. При декомпенсированном стенозе, осложненном гипо- или ахлоргидрической комой, больной нуждается в проведении интенсивной терапии в реанимационном отделении с последующей операцией по жизненным показаниям.

БИЛЕТ 18

1.Откр артер стеноз 2.Хим ожог 3.Постхолец с-м

1 вопрос

Открытый артериальный проток( к бледным) – это врожденный порок сердца, при кот артериальный проток новорожденного не зарастает после рождения. Предрасполагающие факторы: недоношенность, синдром врожд краснухи, синдром Дауна и тд.

Гемодинамика: сообщение м/у аортой и легочной артерией. 1) в систолу сбрасывается из аорты в легочную артерию, 2)в диатолу из аорты в легочную артерию

У плода арт проток соед-т легочную артерию и аорту, снабжает сжатые легкие плода кровью из ПЖ. Малый круг не участвует. В Норме зарастает в 15-20 ч жизни(до суток, не более 2-8 нед). Повышение уровня кислорода в крови новорожденного --- закрытие протока. Повыш пульсовое Р. В зависимости от состояния кровотока.

Клиника: тахикардия, дых проблемы, одышка, увел р-ров сердца, отставание в росте и развитие, непрерывный систоло-диастолический шум «машинный» в 2 м/ж слева от грудины(легочная артерия)

На рентгене: усиление легочного рисунка, выбухание дуги легочной артерии, появл «ампутированных» ветвей артерий.

Лечение: оперативное: 1)торакотомия 3-4м/ж (интуб наркоз) 2)эндоваскулярное закрытие – выделяют, перевязывают, прошивают. 3)торакоскопическое лигирование

Пок-я для опер: наличие протока при наруш гемодинамики.

2 Вопрос

Химические ожоги пищевода возникают вследствие случайного или пред¬намеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных рас¬творов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, на¬шатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойст¬вами. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусной) или щелочей (чаще нашатырного спирта, каустической соды), носят назва¬ние коррозивного эзофагита. Эти вещества чаще принимают с суицидаль¬ной целью или по ошибке. Тяжелое повреждение верхних отделов пищева¬рительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот и щелочей.

При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани, тра-хеи и бронхов могут возникать отек легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при воздействии паров концентрированных кислот и ще¬лочей, при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести.

Патологоанатомическая картина. Наиболее выраженные изменения воз¬никают в местах физиологических сужений пищевода. Условно вьщеляют четыре стадии патологоанатомических изменений: I — гиперемия и отек слизистой оболочки, II — некроз и изъязвления, III — образование грану¬ляций, IV — рубцевание.

Каждые 30-40 мин по 1—2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" блокирова¬ние пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1 , 5 мес в со¬четании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед.

Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей

Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пи-щевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболе¬вания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение про¬грессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы му¬чительного кашля и удушье.Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода яв¬ляется обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и лег¬ких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгено¬логического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования по¬зволяют определить степень сужения Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче¬ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров¬лению 90—95% больных.

Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактиче-ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про¬водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер¬форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ.

Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное.

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) не-однократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) бы¬строе рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) вы¬раженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований. (Гастростому для питания.)

Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состоя-ние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У боль¬шинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, присегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические опе¬рации. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают ана¬стомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или тол¬стой кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов.К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ра¬нее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется сте¬пень рубцевания пищевода и становится ясным