22. Спаечная непроходимость кишечника

Спаечная непроходимость кишечника – это нарушение пассажа по кишечной трубке и в результате спаечного процесса.

В зависимости от сроков, прошедших после операции, последнюю подразделяют на раннюю – 1 месяц после хирургического вмешательства и позднюю. Причиной ранней непроходимости являются парез кишечника на фоне некупированного воспалительного процесса, абсцессы, инфильтраты, перегибы паретичных петель кишечника с развитием склеек, пленчатых наложений, спаек. Причиной поздней спаечной непроходимости – сформированные шнуровидные и плоскостные спайки и дефекты в брыжейке кишечника.

Клиническая картина при данной патологии характеризуется возникновением приступообразных болей в животе, которые, как правило, сопровождаются тошнотой и рвотой. Рвота сначала имеет рефлекторный характер, а затем застойный. Ребенок ведет себя беспокойно. Параллельно с болевым синдромом отмечается задержка стула и газов, однако следует отметить, что при высокой непроходимости каловые массы могут отходить из периферического отдела кишечника – ниже места препятствия. Живот постепенно становится вздутым, визуально можно наблюдать его асимметрию в месте расположения раздутой кишечной петли. Вздутие живота тем больше выражено, чем ниже уровень непроходимости. При осмотре через брюшную стенку прослеживается усиленная перистальтика кишечника, аускультативно здесь же слышны «звонкие» перистальтические шумы. Пальпация живота во время приступа резко болезненна, в межприступном же периоде он может быть мягким, доступным пальпации. При преобладании странгуляционного компонента (нарушение кровообращения в участке кишке) развивается некроз ее, что клинически выражается в прекращении перистальтики, параличе кишечника, развитии геморрагического, а затем перфоративного перитонита. Отмечается локализованное или диффузное мышечное напряжение при пальпации живота, становится положительным симптом Щеткина–Блюмберга, усиливается болевой синдром. По мере прогрессирования перитонита развиваются явления эксикоза и токсикоза – черты лица заостряются, язык становится сухим, учащается пульс, нарастают симптомы интоксикации.

Большую помощь в диагностике спаечной непроходимости кишечника оказывает рентгенография органов брюшной полости, выполняемая в вертикальном положении, на которой видны множественные горизонтальные уровни жидкости в расширенных петлях кишок – чаши Клойбера.

Вмсете с тем необходимо отметить, что отсутствие данного рентгенологического …

Тактика и объем помощи при спаечной непроходимости кишечникана фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. прекратить питье и кормление;

2. при обильной рвоте ввести желудочный зонд;

3. с лечебной и диагностической целью сделать гипертоническую клизму)% раствор поваренной соли – от 50 до 150 мл в зависимости от возраста;

4. срочно транспортировать в ЦРБ или ОДКБ (куда ближе) санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника.

Тактика и объем помощи при спаечной непроходимости кишечника в црб

Ранняя спаечная непроходимость:

1. Прекратить кормление через рот.

2. При обильной рвоте ввести желудочный зонд и промыть желудок 2% содой до чистого раствора; зонд в желудке остается.

3. Выполнить двустороннюю паранефральную блокаду:

Техника паранефральной блокады. Манипуляция осуществляется под местной анестезией 0,25% раствором новокаина(procaini hydrochloridum). Вкол иглы производится в угол, образованный наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Иглу вводят в сагиттальной плоскости, посылая впереди струю новокаина до ощущения «провала» в паранефральное пространство, куда нагнетается от 10 до 80 мл (в зависимости от возраста) 0,25% новокаина.

4. Провести медикаментозную стимуляцию кишечника, которая включает в себя трехкратное введение 0,5% раствора прозерина(proserinum) 0,1 мл на год жизни с интервалом в 15 минут, во время последней инъекции прозерина в/в вводится 10% раствор хлористого натрия(natrium chloratum) 1 - 2 мл на 1 год жизни и ставится гипертоническая клизма.

5. Через 30–40 минут после проведения медикаментозной стимуляции кишечника выполняется сифонная клизма.

6. На живот - лазер с воздействием по 5 минут или ДДТ (диадинамические токи).

7. При тяжелом состоянии ребенка весь вышеперечисленный комплекс мероприятий проводится на фоне коррекции нарушений гомеостаза, гемодинамики, периферической микроциркуляции (см. раздел «Лечение перитонита»).

8. При разрешении спаечной непроходимости больному через рот дают 50–80 мл бариевой взвеси и контролируют ее отхождение со стулом. Весь комплекс вышеописанных мероприятий повторяют 4–6 раз и продолжают его в течение 24 часов.

9. При отсутствии положительных сдвигов или ухудшении состояния на фоне консервативного лечения в течение 8–12 часов показано оперативное лечение.

Поздняя спаечная непроходимость:

1. Провести все мероприятия, изложенные выше, в течение 2–4 часов и при неэффективности их ставить показания к хирургическому лечению.

2. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз, который проводится как при перитоните (см. соответствующий раздел). Особенностью предоперационной подготовки является коррекция грубых гомеостатических сдвигов после восстановления кровотока в зонах странгуляции, что достигается проведением перед восстановлением кровотока гиперволемической гемодилюции, введением ангиопротекторов и антиоксидантов, антипротеаз (по контрикалу(contrikal) не менее 1 тыс ЕД/кг), при проявлении клиники ацидоза – соды (4% раствор 2 мл/кг), после операции целесообразно ввести один из салуретиков.

3. Плоскостные или шнуровидные спайки рассекаются, ликвидируются перегибы кишечных петель, ревизуется весь кишечник, тщательно осушивается брюшная полость Возможно введение интрабрюшинно гидрокортизона(hidrocortisonum) из расчета 1–2 мг/кг массы тела ребенка в 10 мл 0,25% раствора новокаина(procaini hidrochloridum).

4. Имеющийся некроз кишечника (при отсутствии перитонита) является показанием для резекции с предпочтительным наложением межкишечного анастомоза «конец в конец».

5. При непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом, освобождают приводящую петлю кишки, из которой формируют терминальную энтеростому. Отводящую же петлю ушивают наглухо.

6. В запущенных случаях (тяжелое состояние пациента, наличие перитонита) формирование анастомозов нецелесообразно, поэтому необходимо после резекции измененного участка кишки отводящий конец ушить наглухо, а из приводящего сформировать терминальную энтеростому.

При тяжелом послеоперационном периоде или необходимости в повторных операциях, необходимо перевести ребенка (после предварительной консультации) в ОДКБ; в случае нетранспортабельности обеспечить вызов «на себя» хирурга и анестезиолога из ОДКБ.

Профилактика спаечной непроходимости кишечника

Спаечная болезнь и возникновение спаечной непроходимости кишечника зависит не только от индивидуальных особенностей детского организма, но и напрямую связано с анестезиологическим и хирургическим обеспечением предоперационного, операционного и послеоперационного периодов, а также целым комплексом лечебно-профилактических мероприятий в отдаленные сроки после хирургического вмешательства на органах брюшной полости. Сюда следует отнести:

1. проведение качественной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушенного кислотно-основного состояния, водно-электролитного и белкового дисбаланса;

2. выбор адекватного анестетика и хорошее обезболивание во время операции и в послеоперационном периоде;

3. выбор рационального доступа во время операции, позволяющего осуществить в полном объеме ревизию органов брюшной полости, удобное оперирование и полноценную санацию;

4. щадящее оперирование с тщательной санацией брюшной полости, перитонизация десерозированных участков кишечника, резекция сальника при оментите в пределах здоровых тканей, рациональное дренирование брюшной полости;

5. при повторных операциях по поводу спаечной непроходимости, введете в брюшную полость гидрокортизона(hydrocortisonum) из расчета – 2 мг/кг массы в 10 мл 25% раствора новокаина с антибиотиками;

6. комплексная борьба с парезом кишечника:

1. адекватное обезболивание;

2. коррекция водно-электролитных нарушений;

3. декомпрессия желудка;

4. при накладывании анастомозов – голод в течение 3–4 дней;

5. раннее кормление при отсутствии кишечных швов и застоя в желудке;

6. УВЧ на послеоперационную рану со 2‑го дня после операции №4–6;

7. при парезе кишечника ДДТ (диадинамические токи) с 3–4 дня №4–5; лазер «Урожай» на брюшную стенку №5;

8. медикаментозная стимуляция кишечника (см. раздел «Спаечная непроходимость кишечника») с 1–го дня по 1 или 2 раза в день до восстановления перистальтики.

7. Соблюдение сроков стояния дренажей в брюшной полости в зависимости от характера патологии при контроле за их функционированием.

8. Ионофорез на переднюю брюшную стенку с йодистым калием или лидазой (ронидазой) №20.

9. При наличии инфильтрата в брюшной полости внутриорганный электрофорез с антибиотиками (учитывать данные анибиотикограммы).

10. При длительно нерассасывающихся инфильтратах – озокерит или парафин на брюшную полость №15–25.

11. После выписки из стационара перерыв 1 мес., затем повторный курс рассасывающей электротерапии по 15–20 сеансов трехкратно с месячными перерывами.

12. При спаечной болезни через 6 мес. после операции показано санаторно-курортное лечение в Анапе, Евпатории, Белокурихе, в местной бальнеолечебнице.