16. Повреждения органов грудной клетки

Травмы органов трудной клетки у детей составляют до 3% среди всех повреждений. Возникают они при падении с высоты, автомобильно-дорожных катастрофах, стихийных бедствиях. Значительно реже наблюдаются эти повреждения при ножевых и огнестрельных ранениях. Нередко травмы носят сочетанный или комбинированный характер, сопровождаясь проявлениями травматического или геморрагического шока.

Ушиб легкого характеризуется кровоизлияниями в легочную ткань. Основные симптомы – одышка, кровохарканье, болевой синдром разной степени выраженности. При осмотре возможно обнаружение ссадин и кровоподтеков на грудной стенке, перкуторно на стороне поражения укорочение звука и ослабление дыхания, рентгенологически – снижение прозрачности заинтересованных отделов легкого.

Гемо- и пневмоторакс могут встречаться изолированно, но чаще сочетаются. Они бывают открытыми и закрытыми, а также простыми (без синдрома внутригрудного напряжения) и напряженными. При открытом гемопневмотораксе состояние ребенка тяжелое. Из дефекта в грудной стенке отмечается поступление крови и подсасывание воздуха во время дыхательных экскурсий. При значительном кровотечении преобладающими являются симптомы встающей кровопотери (см. раздел «Острая кровопотеря»), а при напряженном пневмотораксе на первый план выходят дыхательные расстройства. Осмотр выявляет бледность кожных покровов, двигательное возбуждение или заторможенность (в зависимости от фазы шока), отставание в дыхании травмированной половины грудной клетки с ослаблением или отсутствием дыхания. На обзорной рентгенограмме грудной клетки – коллабированное кровью и воздухом легкое, а при синдроме внутригрудного напряжения – смещение органов средостения в противоположную сторону.

Подкожная эмфизема наиболее часто наблюдается при переломах ребер и проникающих ранениях грудной клетки с повреждением легкого. В этих случаях воздух из травмированного легкого по созданному раневому каналу поступает в подкожную клетчатку. Эмфизема может быстро распространяться на шею, лицо, туловище. При пальпации в местах скопления воздуха определяется характерный хруст – крепитация. В тех случаях, когда легкое коллабировано, отчается отставание при дыхании соответствующей половины грудной клетки, здесь же перкуторно коробочный звук, а при аускультации ослабление или отсутствие дыхания. Дыхательные расстройства (одышка, цианоз и т.д.) тем больше выражены, чем сильнее синдром внутригрудного напряжения. Рентгенологически определяется отслоенная воздухом подкожная клетчатка, коллапс легкого, а при синдроме внутригрудного напряжения смешение средостения в здоровую сторону.

Медиастинальная эмфизема (скопление воздуха в средостении) наблюдается при травмах трахеи, крупных бронхов, баротравме, разрывах пищевода. Клиника и диагностика изолированной эмфиземы средостения изложена в разделе – «Острые бактериальные деструкции легких».

Ранения сердца и крупных сосудов сопровождаются симптоматикой острой кровопотери. При ранениях сердца часто наблюдается его тампонада в результате скопления в полости перикарда крови. Клинически это проявляется глухостью тонов сердца, расширением его границ, резким ослаблением или отсутствием сердечного толчка. При ранениях крупных сосудов (полые вены, аорта, подключичная артерия и др.) помимо симптомов прогрессирующего кровотечения имеет место клиника гемоторакса. Учитывая тяжесть состояния данных больных, основными диагностическими тестами являются: наличие раневых отверстий в проекции сердца и крупных сосудов и симптомы прогрессирующего кровотечения.

Травматические повреждения пищевода. Клиника и диагностика изложены в разделе «Инородные тела пищеварительного тракта».

Разрывы диафрагмы редко бывают изолированными, чаще они наблюдаются при сочетанных и комбинированных травмах. Решающими в диагностике повреждения диафрагмы являются ослабление дыхания на заинтересованной стороне и обнаружение полостного образования (желудок), и ячеистых просветлений (петли кишечника) в плевральной полости на обзорной рентгенограмме органов грудной и брюшной полостей.