2. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома (ГНК) возникает у больных сахарным диабетом в результате глубоких водно-электролитных нарушений, обусловленных выраженной гипергликемией, полиурией и дегидратацией тканей.

К провоцирующим факторам относятся состояния, способствующие развитию дегидратации организма: рвота, диарея, ожоги, обморожения, кровотечения, применение диуретиков, нарушение концентрационной функции почек, недостаточный прием жидкости при жажде. ГНК провоцируют состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность: интеркуррентные заболевания, хирургические вмешательства и травмы, длительная терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гормонами и др.) и лечение аналогами сомастатина (октреотид).

ГНК развивается постепенно в течение 5-10 дней. Появляются сухость кожи и слизистых оболочек, слабость, адинамия, усиливается жажда и полиурия, снижается тургор тканей, при пальпации отмечается мягкость глазных яблок. При нарастании дегидратации возникает сонливость, заторможенность сознания, наблюдается полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, локальные или генерализованные судороги). При этом отсутствуют запах ацетона изо рта и дыхание Куссмауля. Лабораторными критериями ГНК являются: выраженная гипергликемия (выше 30 ммоль/л), высокая осмолярность плазмы (выше 330 мОсм/л), гипокалиемия и гипернатриемия.

Неотложная помощь на догоспитальном и госпитальном этапах

При ГНК оказывается по принципам купирования кетоацидотической комы. К особенностям терапии ГНК относятся:

1. Регидратация осуществляется гипотоническими растворами (0,45% раствор натрия хлорида и 2,5% раствор глюкозы) под контролем уровня эффективной осмолярности крови;

2. Введение инсулина в малых дозах после частичной регидратации при выраженной гипергликемии и снижении уровня натрия в крови.

3. Восполнение дефицита калия проводится более высокими дозами 1% раствора калия хлорида (3-4 ммоль/кг в сутки);

4. Для профилактики тромбозов под контролем гемостаза используется гепарин по 200-300 ед/кг в сутки в 3-4 приема.

3. Лактацидотическая кома

Лактацидотическая кома (ЛК) является редким осложнением сахарного диабета у детей. Возникновение этого неотложного состояния связано с повышенным образованием и накоплением молочной кислоты, что приводит при наличии тканевой гипоксии к резкому расстройству функций ЦНС и высокому риску летальности.

Провоцирующие факторы: выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, прием бигуанидов, отравления метиловым спиртом, или салицилатами, острые и хронические заболевания внутренних органов, сопровождающиеся функциональной недостаточностью сердца, легких, печени или почек, воспалительные и инфекционные заболевания, протекающие с синдромом тканевой гипоксии, злокачественные новообразования.

Для ЛК характерно стремительное нарастание клинических симптомов. Резко появляются общая слабость, адинамия, головная боль, стойкие боли в мышцах, сердце и в животе, не купирующиеся приемом анальгетиков. Возникает одышка, дыхание Куссмауля, прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность со снижением АД и нарушением ритма сердца, определяется олигоурия или анурия. Быстро развивается сонливость, переходящая в состояние оглушенности, ступора и комы. При лабораторном исследовании определяется невысокий уровень глюкозы в крови (12-20 ммоль/л), гиперлактатемия при отсутствии кетоза.