Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, удалив из полости рта слизь, мокроту, рвотные массы любым подручным материалом (бинт, марля). Отсосать слизь резиновой грушей, катетером. Для удаления инородного тела из области голосовой щели пользуются двумя приемами: резким толчком в эпигастральную область в направлении диафрагмы или сжатием нижних отделов грудной клетки.

2. Обеспечить приток свежего воздуха или дать увлажненный кислород.

3. Снять с ребенка тесную одежду.

4. Положить под плечи пострадавшего валик, выдвинуть нижнюю челюсть больного вперед, тем самым корень языка поднимается и освобождает вход в трахею.

5. Провести ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос», у детей раннего возраста проводят ИВЛ методом «рот в рот+нос» ребенка: при оказании помощи делают глубокий вдох и затем быстрый короткий выдох ко рту. У детей раннего возраста вдох проводят только с участием щек («буккальное» дыхание), т. к. очень сильный вдох может привести к разрыву альвеол. Выдох пассивный. Частота активных вдохов составляет 40-50 у новорожденных, у детей от 1 мес. до 1 года – 35-40, от 1 до 3 лет – 25-30, от 3 до 14 лет – 20-18 в минуту.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

Помощь при ДН 1-2 степени оказывается в профильном отделении, при ДН 3 степени в отделении интенсивной терапии и реанимации.

1. Устранить причину, приведшую к развитию ОДН:

• При инфекциях трахеобронхиального дерева и пневмониях назначаются противомикробные лекарственные средства (ЛС);

• При пневмотораксе и плеврите проводят дренирование плевральной полости;

• При тромбоэмболии легочной артерии проводят тромболитическую терапию;

• При остром бронхиолите вводят глюкокортикостероиды (см. в тексте);

• При механической обструкции дыхательных путей удаляют инородное тело.

2. Для нормализации транспорта кислорода необходимо:

• Продолжать оксигенотерапию увлажненным кислородом. Целью кислородотерапии является достижение значений РО₂ 60-65 мм рт. ст. и/или СO₂ 90-93%. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию, возраст ребенка), используются различные системы для доставки кислорода в ДП пациента: носовые канюли, простая лицевая маска, маска Вентури, кислородная палатка. Процент утилизации кислорода при ингаляции с помощью носового зонда составляет 20-30%, маски - 20-50%, при помещении в кювезы - 20-50%, в кислородной палатке - 30-70%. Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, следует рассмотреть вопрос ИВЛ.

• Оптимальным методом оксигенотерапии является создание положительного давления в дыхательных путях пациента как при самостоятельном дыхании больного – постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППДДП) 4-8 см вод. ст., так и при ИВЛ – положительное давление в конце выдоха (ПДКВ).

• Задачей гемодинамической поддержки при ОДН является обеспечение адекватного сердечного выброса и доставки кислорода к тканям при минимально возможном окклюзионном давлении в легочной артерии.

3. ИВЛ является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и устранения гипоксемии при тяжелой ОДН.

Абсолютные показания к ИВЛ:

• остановка дыхания;

• выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

• нестабильная гемодинамика (критерии шока);

• признаки утомления дыхательных мышц.

Относительные показания к ИВЛ:

• выраженная одышка (частота дыхания более 150% от нормы);

• рН артериальной крови <7,5;

• РаО₂ <45 мм рт. ст. (несмотря на проведение кислородотерапии).

Основные задачи ИВЛ:

• выиграть время для выяснения причины, вызвавшей ОДН;

• коррекция нарушенного газообмена;

• разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры.

Выделяют следующие режимы ИВЛ:

• контролируемая вентиляция: спонтанное дыхание отсутствует, весь процесс дыхания осуществляется респиратором;

• вспомогательная вентиляция: респиратор поддерживает и усиливает каждое дыхание пациента.

4. Для улучшения проходимости дыхательных путей применяются бронхолитические и муколитические препараты:

• ₂-агонисты короткого действия расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, улучшая тем самым проходимость бронхиального дерева. К числу наиболее часто используемых препаратов этой группы относится сальбутамол (вентолин, сальгим). Холинолитики (ипратропиум бромид) особенно показаны при обструкции дыхательных путей инфекционного генеза, т.к. кроме бронходилятирующего действия, угнетают образование и выделение слизи в просвет бронхов. К препаратам с комплексным механизмом действия относится беродуал (ипратропиум бромид + фенотерол), который поэтому оказывает более выраженный терапевтический эффект. Предпочтительнее введение этих препаратов через небулайзер, т.е. с помощью компрессорного ингалятора. Беродуал (раствор для небулизации) детям до 3 лет применяется по 1 капле на 1 кг массы тела, 3-6 лет - по 0,5-1,0 мл, 6-12 лет – по 1,0 мл, старше 12 лет – по 1,0-2,0 мл 3 раза в день.

• Сильным противовоспалительным и противоотечным действием обладают стероидные гормоны. При 2-3 степени ОДН используют в/в или в/м введение преднизолона в дозе 2-5 мг/кг массы тела в сутки на 2-3 инъекции.

• При неэффективности вышеперечисленных препаратов, для достижения бронхорасширяющего и вазодилятирующего действия, можно использовать аминофиллин (эуфиллин). В раннем возрасте предпочтение отдается внутривенному (в/в) титрованию этого препарата 0,5-1,0 мг на кг массы тела ребенка в час под контролем теофиллина в плазме крови.

• Определенное значение в ликвидации обструктивной ОДН имеют муколитики и мукокинетики в связи с преобладанием в раннем возрасте механического компонента бронхообструкции. Они применяются в комплексной терапии с препаратами других групп. Амброксол (лазолван, амбробене и др.), помимо мощного муколитического и мукокинетического эффекта, стимулирует синтез эндогенного сурфактанта, поэтому его использование более обоснованно. Амброксол может вводится парентерально (раствор в ампулах 15 мг в 2 мл): до 2-х лет - 1 мл 2 раза в день, 2-3 года - по 1 мл 3 раза в день. Назначение ацетилцистеина показано при обтурации дыхательных путей вязкой мокротой. Применяется ацетилцистеин (флуимуцил) в ингаляциях или парентерально (ампулы по 300мг в 3 мл) 10 мг/кг массы тела ребенка до 6 лет. Детям 6-14 лет вводят 150 мг 1-2 раза в день в/м или в/в.

• Традиционным методом, способствующим улучшению отхождения мокроты, является постуральный дренаж с массажем грудной клетки. Можно применять санацию верхних дыхательных путей с помощью электроотсоса.

• В ряде случаев проходимость дыхательных путей может быть восстановлена только при помощи эндотрахеальной интубации. Это позволяет предотвратить аспирацию (особенно у пациентов в бессознательном состоянии), обеспечить удаление бронхиального секрета из нижних отделов ДП, устранить механическую обструкцию верхних ДП, при необходимости обеспечить проведение ИВЛ.

• Трахеостомия показана пациентам у которых имеется непроходимость ВДП. Она позволяет улучшить качество жизни больных, облегчить уход за ДП, уменьшить сопротивление ДП.