Тактика и объем помощи при инородных телах желудочно-кишечного тракта в црб

1. При неосложненных инородных телах (отсутствие болевого синдрома, кровотечения, симптомов перитонита) показано динамическое наблюдение за ребенком в течении 2–3 суток, при задержке инородного тела в желудке свыше этого срока – эндоскопия с его удалением; при отсутствии эндоскопической службы – перевод в ОДКБ.

2. При осложненных инородных телах и транспортабельности ребенка, после предварительной консультации с ОДКБ показан срочный перевод, при невозможности транспортировки (тяжесть состояния) необходимо обеспечить вызов хирурга и анестезиолога из ОДКБ «на себя».

18. Острый аппендицит и его осложнения

Острый аппендицит – самое распространенное хирургическое заболевание органов брюшной полости, которое наиболее часто наблюдается у детей от 9 до 14 лет. Однако это не означает, что данная патология не может иметь место как в периоде новорожденности, так и у детей раннего возраста.

Особую сложность представляет, диагностика острого аппендицита у детей первых 3-х лет жизни и объясняется их анатомо-физиологическими особенностями – недоразвитием большого сальника, снижением пластических свойств брюшины, высоко расположенной и подвижной слепой кишкой, малым количеством лимфоидной ткани в червеобразном отростке, незрелостью органов и тканей, и в том числе, центральной нервной системы. Все вышеперечисленные факторы приводят к тому, что у детей до 3 лет отмечается преобладание общей симптоматики над местной: нарушается сон, поведение становится беспокойным, температура тела достигает высоких цифр, возникает рефлекторная рвота могут наблюдаться диспептические расстройства. Описанные клинические проявления свойственны ряду заболеваний, поэтому решающее место в диагностике принадлежит местным симптомам, характерным для данной патологии – это локальное напряжение мышц живота, локальная болезненность и симптомы раздражения брюшины (Щеткина–Блюмберга). При пальпации живота, необходимо руководствоваться следующими основополагающими принципами: она должна быть щадящей, постепенной, повторной и обязательно сравнительной, чтобы определить зону отсутствия или наличия напряжения мышц брюшной стенки. При указании на задержку стула, необходимо очистить кишечник с помощью гипертонической клизмы. Категорически запрещается назначение высоких очистительных или сифонных клизм! В случае двигательного возбуждения, психоэмоциональных реакциях, целесообразно производить осмотр ребенка в состоянии физиологического сна.

У детей старшего возраста на первый план выходит местная симптоматика: боль в животе с локализацией в правой, подвздошной области, не исчезающая во сне, как правило, субфебрильная температура, локальное мышечное напряжение и болезненность в зоне локализации червеобразного отростка. При развитии перитонита становятся положительными симптомы раздражения брюшины (симптомы Щеткина–Блюмберга, Воскресенского и др.).

Атипичное расположение червеобразного отростка меняет клиническую картину за счет появления дополнительных симптомов, обусловленных вовлечением в процесс соседствующих с воспалительно измененным отростком органов При поздней диагностики острого аппендицита возможно развитие его осложнений.

Аппендикулярный инфильтрат. У детей в раннем возрасте (до 5 лет) инфильтрат имеет непрочные, рыхлые спайки и склейки, и склонен к быстрому абсцедированию. Это сопровождается интоксикацией, высокой лихорадкой, местной мышечной защитой брюшной стенки и пальпируемым округлым образованием, которое малоподвижно, болезненно и расположено в правой половине живота. Нижний его полюс может определяться пальцем при ректальном исследовании. У старших детей (после 5 лет) общее состояние страдает в меньшей степени, температура может быть субфебрильной. В правой подвздошной области определяется плотное малоподвижное образование разных размеров без четких контуров, над которыми брюшная стенка может быть напряжена. При ректальном исследовании достигается нижний полюс инфильтрата или нависание правого свода прямой кишки.

Периаппендикулярный абсцесс. Он характеризуется клиникой местного перитонита. Выражены явления интоксикации разной степени тяжести, лихорадка высокая, рвота застойного характера. Живот вздут, отмечается болезненность и защитное мышечное напряжение в правой подвздошной области или правой половине живота, здесь же положительны симптомы раздражения брюшины.

Аппендикулярный перитонит. Чем младше ребенок, тем быстрее распространяется гнойный процесс на все отделы брюшины. Отмечается нарастающая интоксикация, обменные расстройства, нарушения центральной и периферической гемодинамики. Для перитонита характерны следующие симптомы: вялость, заторможенность, адинамия, гипертермия, бледность кожных покровов с мерным оттенком, снижение АД и ЦВД, тахикардия, тахипноэ. При осмотре живота – он вздут, малоактивен при дыхательных экскурсиях, выражено распространенное мышечное напряжение и болезненность с ярко обозначенными симптомами раздражения брюшины. Перистальтические шумы слабые или совсем не прослушиваются. При ректальном исследовании имеет место нависание переднего свода прямой кишки и резкая болезненность.