- •Государственное образовательное учреждение
- •Содержание
- •Предисловие
- •Глава I общие принципы реанимации и интенсивной терапии в педиатрии и детской хирургии
- •1. Терминология
- •3. Сердечно-легочная реанимация при неотложных состояниях
- •Принципы интенсивной терапии Принципы интенсивной терапии
- •4. Основы инфузионной терапии в педиатрии и детской хирургии
- •Задачи инфузионной терапии
- •3. Поддержание необходимого количества электролитов в организме.
- •6. Поддержание адекватного диуреза.
- •1. Нарушение кровообращения по типу сердечной недостаточности с декомпенсацией.
- •1. Расчет физиологическоой потребности жидкости (фпж).
- •2. Расчет текущих патологических потерь (тпп).
- •3. Расчет дефицита массы (дм).
- •4. Экспресс – метод расчета сож в мл/кг в сутки по Denis.
- •Определение состава инфузионных сред, стартовых растворов и последовательности введения
- •Современные инфузионные среды
- •1. Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия:
- •Методы контроля инфузионной терапии
- •I. Гиповолемические формы шока
- •II. Негиповолемические формы шока
- •I. Прогрессирующее фазное повреждение цнс
- •II. Нарушение гемодинамики
- •III. Нарушение диуреза
- •IV. Синдром эндогенного токсикоза
- •V. Синдром гипоксии
- •VI. Синдром симпатоадреналиновой недостаточности
- •VII. Синдром дефицита биоэнергии (гипоэргоз)
- •Лечение шока на догоспитальном этапе
- •Алгоритм неотложной помощи
- •Лечение шока на госпитальном этапе
- •Особенности терапии анафилактического шока
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Особенности терапии постгеморрагического шока
- •Особенности терапии гемотрансфузионного шока
- •Глава II Принципы реанимации и интенсивной терапии новорожденных
- •1. Реанимация новорожденных
- •Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии
- •Последовательность оказания первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале:
- •Блок а – дыхательные пути
- •Блок в – дыхание
- •Блок с -циркуляция
- •Показания к эндотрахеальной интубации:
- •Блок д – лекарственные средства
- •2. Синдром дыхательных расстройств
- •1. Поддерживающая терапия
- •2. Респираторная терапия
- •3. Заместительная терапия экзогенными сурфактантами
- •4. Антибактериальная терапия
- •5. Посиндромная терапия
- •3. Гипербилирубинемия
- •Глава III Принципы оказания неотложной помощи при болезнях органов дыхания
- •1. Острая дыхательная недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Острый обструктивный ларингит
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •3. Бронхообструктивный синдром
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •4. Бронхиальная астма
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава IV Принципы оказания неотложной помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •1. Острая сосудистая недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •2. Острая сердечная недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой помощи и госпитальном этапе
- •3. Нарушения ритма
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •4. Гипертоничекий криз
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •5. Гипоксический криз
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Перечень препаратов и дозировки
- •Глава V Принципы оказания неотложной помощи при эндокринных заболеваниях
- •1. Кетоацидотическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном и госпитальном этапах
- •3. Лактацидотическая кома
- •Неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах
- •4. Гипогликемическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •5. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава VI Неотложная помощь при некоторых синдромах
- •1. Гипертермия
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе палаты интенсивной терапии и реанимации
- •2. Судорожный синдром
- •Фебрильные судороги
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Аффективно-респираторные приступы
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Гипокальциемические судороги
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Эпилептический припадок
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе палаты интенсивной терапии и реанимации
- •3. Острая почечная недостаточность у детей
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •V. Олигоанурическая стадия опн
- •I. Показания к экстренному гемодиализу:
- •II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиализу:
- •4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга.
- •Глава VII Геморрагический синдром
- •1. Гемофилия
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Тромбоцитопения
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава VIII Неотложная помощь при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
- •1. Кишечный токсикоз с эксикозом
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Печеночная кома
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава IX этапное лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями
- •1. Спинномозговая грыжа
- •Тактика и объем помощи при неосложненных спинномозговых грыжах в црб
- •Тактика и объем помощи при спинномозговой грыже, осложненной инфицированием и истончением грыжевого мешка с угрозой разрыва в црб
- •Тактика и объем помощи при спинномозговой грыже, осложненной разрывом грыжевого мешка в црб
- •2. Атрезия пищевода
- •Тактика и объем помощи при атрезии пищевода и подозрении на трахео-пищеводный свищ в црб
- •3. Острая врожденная долевая эмфизема новорожденных (лобарная эмфизема)
- •Тактика и объем помощи при лобарной эмфиземе в црб
- •4. Врожденная диафрагмальная грыжа с синдромом внутригрудного напряжения (асфиктическое ущемление)
- •Тактика и объем помощи при врожденной диафрагмальной грыже с синдромом внутригрудного напряжения в црб
- •5. Врожденная непроходимость кишечника
- •Тактика и объем помощи при подозрении на врожденную кишечную непроводимость в црб
- •6. Пилоростеноз
- •Тактика и объем помощи при пилоростенозе на фаПе, в участковой больнице, врачебной амбулатории и црб
- •Тактика и объем помощи при перитонитах у новорожденных в родильном доме црб
- •8. Инвагинация кишечника
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории.
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника в црб
- •9. Фимоз. Парафимоз. Баланопостит. Синдром отечной мошонки
- •10. Ущемленная паховая грыжа
- •11. Повреждение почек и мочевых путей
- •12. Почечная колика
- •13. Инородные тела трахео-бронхиального дерева
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей в црб
- •14. Химические ожоги пищевода и желудка
- •Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка в црб
- •15. Острые бактериальные деструкции легких, осложненные синдромом внутригрудного напряжения
- •Тактика и объем помощи при острых бактериальных деструкциях легких с синдромом внутригрудного напряжения в црб
- •16. Повреждения органов грудной клетки
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов грудной клетки на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при повреждениям органов грудной клетки в црб
- •17. Инородные тела пищеварительного тракта
- •Тактика и объем помощи при инородных телах пищевода на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории.
- •Тактика и объем помощи при инородных голах желудочно-кишечного тракта на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при инородных телах пищевода в црб
- •Тактика и объем помощи при инородных телах желудочно-кишечного тракта в црб
- •18. Острый аппендицит и его осложнения
- •Рекомендуемая нами классификация острого аппендицита и перитонита (диагноз выставляется после операции)
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый аппендицит или его осложнениях на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объём помощи при неосложненных и осложнённых формах острого аппендицита у детей в црб
- •Хирургическая тактика при неосложненных и осложненных формах острого аппендицита
- •Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
- •19. Правовые вопросы и документация при абдоминальном синдроме у детей
- •20. Повреждения органов брюшной полости
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости на фаПе
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •21. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта на фаПе
- •Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при кровотечении из желудочно-кишечного тракта в црб
- •22. Спаечная непроходимость кишечника
- •Тактика и объем помощи при спаечной непроходимости кишечникана фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при спаечной непроходимости кишечника в црб
- •23. Острый гематогенный остеомиелит
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый гематогенный остеомиелит на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый гематогенный остеомиелит в црб
- •Глава х оказание помощи детям при несчастных случаях и травме
- •1. Острые отравления у детей
- •I класс - чрезвычайно опасные вещества
- •II класс - опасные вещества
- •III класс - условно опасные вещества
- •Интенсивная терапия детей с острыми отравлениями на догоспитальном этапе (фап, поликлиника, медпункт школы)
- •1. При поступлении ребенка с подозрением на возможное отравление, в удовлетворительном состоянии необходимо:
- •2. При поступлении ребенка в средне тяжелом состоянии:
- •3. При поступлении ребенка в тяжелом состоянии:
- •Интенсивная терапия детей с острыми отравлениями на этапе црб
- •1. При поступлении ребенка в црб в удовлетворительном состоянии необходимо:
- •2. При поступлении ребенка в црб в средне тяжелом состоянии необходимо выполнить рекомендации пункта 1 (а), далее:
- •3. При поступлении ребенка в црб в тяжелом состоянии:
- •2. Утопления у детей
- •3. Электротравма у детей
- •4. Холодовая травма
- •Классификация
- •5. Термические ожоги
- •6. Укусы животных и насекомых
- •7. Транспортная иммобилизация при переломах костей
- •8. Остановка наружных кровотечений
- •Приложение рекомендуемые возрастные сроки оперативного лечения основных хирургических заболеваний у детей
- •Экспресс-методы лабораторной диагностики
- •Проба Сулковича
- •Экспресс-методы определения белка, глюкозы, ацетона, желчных пигментов в моче
5. Посиндромная терапия
Борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком мозга, судорогами, гипербилирубинемией, острой почечной недостаточностью осуществляется по общим принципам интенсивной тераприи.
3. Гипербилирубинемия
Гипербилирубинемия у новорожденных бывает в двух формах: преимущестивенно неконьюгированная гипербилирубинемия и коньюгированная гипербилирубинемия.
Наиболее частые причины неконьюгированной (непрямой) гипербилирубинемиии являются:
• Несовместимость крови по системе АВО, резус-изоиммунизация (ГБН);
• Кровоизлияния (кефалогематтомы, обширные субдуральные, во внутренние органы, обширные экхимозы и др.);
• Полицитемия (фетофетальная, материнскофетальная, плацентарная трансфузия, дети от матерей с сахарным диабетом, неонатальный гипотиреоз,синдром Дауна, дети с задержкой внутриутробного развития);
• Дефект глюкоронилтрансферазы (синдром Криглера-Наджара, синдром Жильбера);
• Гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз, инфантильный пикноцитоз, дефицит пируваткиназы, Г-6-ФД)
• Желтуха от материнского молока;
• Лекарственные препараты: аспирин, сульфаниламиды, нитрофураны, окситоцин, викасол;
• Гипербилирубинемия у недоношенных детей.
Желтуха считается патологической, если она появляется в первые-вторые сутки после рождения, быстро прогрессирует и сопровождается нарушением состояния новорожденного.
Обследование: обратить внимание на наличие экхимозов, кефалогематомы, симптомов внутричерепного кровоизлияния, на интенсивность желтухи (видимая желтуха появляется при уровне билирубина свыше 51-60 мкмоль/л), наличие гепатоспленомегалии, на неврологические симптомы.
Лабораторные данные: определение группы крови и резус-фактора у новорожденного и матери, общий анализ крови у новорожденного с подсчетом ретикулоцитов (нормальный уровень гемоглобина 220-160 г/л, эритроциты – 6,0-4,5 х 1012 /л, ретикулоциты не более 10%, гематокрит 0,4-0,65), определение общего билирубина и его фракций, прямая и непрямая проба Кумбса.
Независимо от причины непрямой гипербилирубинемии консервативные методы лечения проводятся в следующем порядке:
1) комфортные условия внешней среды;
2) высокая очистительная клизма в первые часы жизни;
3) при отсутствии ГБН естественное вскармливание улучшает экскрецию билирубина;
4) режимы фототерапии:
- последовательное чередование сеансов с перерывами (2-4 ч.) на кормление и выполнение манипуляций;
- непрерывный режим при концентрации СБ до уровня критических цифр.
При неэффективности консервативной терапии и высоком риске развития ядерной желтухи, необходимо выполнить заменное переливание крови (ЗПК). ЗПК в объеме 2 ОЦК позволяет заменить 85% циркулирующих эритроцитов и в 2 раза снизить уровень билирубина в крови по сравнению с показателями до переливания. ЗПК может быть использовано для коррекции анемии. Считают, что не существует единого для всех новорожденных критического или безопасного уровня билирубина, так как проницаемость гематоэнцефалического барьера варьирует у разных детей.
Показания к ЗПК:
• В пуповинной крови уровень билирубина выше 68 мкмоль/л, гемоглобина <120 г/л;
• Темп нарастания билирубина выше 6,8 мкмоль/л/час;
• Концентрация билирубина в сыворотке крови в первые 24 часа жизни 150-182 мкмоль/л, 48 часов – 230 мкмоль/л, 72 часа – 240-342 мкмоль/л, 96 часов –265-342 мкмоль/л;
• В общем анализе крови анемия – Hb менее 150 г/л.
При резус-конфликте для ЗПК используется комбинация одногруппной Rh – отрицательной эритромассы с одногруппной плазмой (не более 2-х дней консервации); при АВО-конфликте переливают эритроциты О(I) группы и плазму АВ(IV) в соотношении 2:1. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по группе и резус-антигенам, ЗПК проводят как при групповой несовместимости и Rh-конфликте. Если ЗПК делают при гипербилирубинемии, не связанной с изоиммунизацией, то используют кровь, совместимую по группе и резус-фактору с кровью ребенка.
Наиболее принципиальные положения проведения ЗПК:
• катетер в пупочную вену вводят на глубину не более, чем на 7 см;
• кровь должна быть подогрета до температуры, не менее 28 оС;
• отсосать содержимое желудка до операции;
• начинают процедуру с выведения 20 мл крови ребенка; операция должна быть проведена медленно, со скоростью 3-4 мл в мин., чередование выведения и введения по 20 мл крови;
• длительность проведения операции не более 3-4 часов; на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% р-ра кальция глюконата;
• после операции необходимы анализы мочи, а до и после операции необходимо определение уровня билирубина в сыворотке крови больного. Темп прироста непрямого билирубина более 6,8 мкмоль/л/час – показание к повторному ЗПК. Общий объем перелитой крови должен быть равен 2 ОЦК.
Медикаментозная терапия. Вводят иммуноглобулин с целью блокады Fс-рецепторов, что препятствует взаимодействию Аг с АТ, предотвращая или останавливая гемолиз. Используются стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения.
Возможные схемы введения иммуноглобулина:
• 1 г/кг каждые 4 часа;
• 500 мг/кг каждые 2 часа;
• 800 мг/кг ежедневно в течение 3-х дней.
Коньюгированная гипербилирубинемия – это признак нарушения функции гепатобилиарной системы. Она появляется у новорожденного ребенка в первую неделю жизни, когда непрямая гипербилирубинемия вследствие физиологической желтухи уменьшается. Она является результатом неспособности организма экскретировать уже связанный билирубин. В норме в процессе экскреции участвуют печень, желчевыводящая система и тонкий кишечник. Коньюгированная гипербилирубинемия становится клинически значимой, когда уровень прямого билирубина превышает 25 мкмоль/л или составляет более 10% общего билирубина сыворотки крови.
Причины коньюгированной гипербилирубинемии:
• Внешнепеченочная обструкция желчевыводящих путей;
• Атрезия желчевыводящих путей: с-м полисплении, трисомиии 13 и 18;
• Киста общего желчногопротока;
• Спонтанный разрыв желчного пузыря;
• Наружная компрессия желчного протока;
• Непроходимость кишечника при атрезиях, болезни Гиршпрунга, мекониальном илеусе, мекониальных пробках, парезах;
• Генетические заболевания и нарушения метаболизма: галактоземия, с-м Дубина-Джонсона, с-м Ротора, недостаточность альфа 1-антитрипсина, возвратный холестаз с лимфатическими отеками;
• Идиопатический неонатальный гепатит;
• Инфекционные гепатиты;
• Холестаз, вызванный полным парентеральным питанием.
Коньюгированная гипербилирубинемия никогда не бывает внезапной и катастрофически нарастающей, поэтому неотложной помощи, как правило не требуется. Основными целями лечения являются улучшение оттока желчи и предупреждение недостаточного питания, гиповитаминозов, кровотечений. Важна своевременная дифференциальная диагностика и назначение этиологического лечения.