2. Рак прямой кишки клиническая анатомия

Запомните

1. Прямая кишка делится на три разных по диаметру отдела: ректосигмоидный, ампулярный и промежностный. Различия в диаметре отражаются на клинической картине рака.

2. Лимфоотток из ампулярного и ректосигмоидного отделов направлен вверх в забрюшинные лимфатические узлы, из промежностного — в паховые лимфатические узлы.

Разберитесь

1. Опухоли каких отделов удается обнаружить при пальцевом исследовании?

1а. В каких отделах кишки встречаются циркулярно растущие опухоли?

2. В каких лимфатических узлах и при раке каких отделов прямой кишки можно обнаружить метастазы при объективном исследовании больного?

Название «прямая» не соответствует действительности, так как киш­ка имеет изгибы в сагиттальном и фронтальном направлениях. Верх­ний сагиттальный изгиб находится на уровне крестца, он обращен выпуклостью назад; нижний располагается на уровне копчика и обра­щен выпуклостью вперед. Наличие изгибов учитывают при проведении ректороманоскопии:

Протяженность прямой кишки колеблется в пределах 15—17 см. Верхней границей ее считают уровень III крестцового позвонка. В кишке различают три отдела: ректосигмоидный (крестцовый изгиб) длиной 2-3 см, ампулу длиной 10—13 см, заднепроходной (анальный) канал длиной 2,5—3 см.

Длина окружности заднепроходного канала варьирует в пределах 5-9 см. Немногим больше окружность ректосигмоидного отдела. Возникающие в этих отделах эндофитные опухоли приводят к циркулярному сужению просвета кишки и проявляются симптомами обтурации кишечника.

Самой широкой частью кишки является ампула. Окружность ее равна 8—16 см, но при растяжении может достигать 30—40 см. Большая окружность препятствует циркулярному сужению просвета кишки опухолью. Клиницисты различают в ампуле три части: верхнеампулярную длиной 2—3 см, среднеампулярную и нижнеампулярную протяженностью по 4—5 см. От расположения опухоли в том или другом участке ампулы зависит выбор метода оперативного вмеша­тельства.

Ректосигмоидный отдел со всех сторон покрыт брюшиной, верхне- и среднеампулярная части — только спереди и с боков, нижнеампулярная участь располагается в малом тазу под брюшиной.

Кровоснабжение ампулярного отдела прямой кишки осуществляется через верхнюю и средние прямокишечные артерии, анального канала — через нижние прямокишечные артерии. Венозная сеть соответствует артериальной, причем кровь из верхней прямокишечной вены поступает в воротную, а из средних и нижних — в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды широко разветвлены. Лимфоотток идет в двух направлениях: от ампулы — вверх в забрюшинные лимфати­ческие узлы, а от анального канала — в забрюшинные и паховые.

Эпидемиология

Запомните

1. Заболеваемость раком прямой кишки в нашей стране и в зарубежных странах возрастает.

2. Заболеваемость раком прямой кишки повышается пропорционально возрасту. Мужчины заболевают чаще женщин.

3. Диффузный полипоз — облигатный предрак прямой кишки, ворсинчатые опухоли и аденоматозные полипы — факультативный.

Разберитесь

1. В чем причина роста заболеваемости раком прямой кишки?

2. Лиц каких возрастных групп наиболее целесообразно подвергать пальцевому исследованию прямой кишки в смотровом ка­бинете?

3. Какому лечению должны подвергаться больные диффузным полипозом кишечника?

Заболеваемость. Рак прямой кишки относится к числу рас­пространенных злокачественных новообразований. Наиболее вы­сокая заболеваемость отмечена в Австралии, США, Канаде, Из­раиле. В этих странах стандартизованные показатели заболева­емости колеблются в пределах от 12,0 до 20,0 на 100 000 насе­ления. Ниже заболеваемость в европейских странах (11,0—14,0 на 100 000 населения). В Южной Америке, Индии, Китае, африканских странах рак прямой кишки встречается редко.

В СССР рак прямой кишки занимал 6-е место по частоте среди злокачественных новообразований. Уровень заболеваемос­ти постепенно повышается. За 20 лет (1967—1986) стандарти­зованный показатель заболеваемости у мужчин вырос в 2,5 (соответственно 3,9 и 9,9 на 100 000 населения), а у женщин — в 2 раза (3,6 и 7,19 на 100 000 населения).

В 1986 г. на долю рака прямой кишки приходилось 4,3 % заболевших и 5,2 % умерших от злокачественных новообразо­ваний.

На территории СССР рак прямой кишки был распространен неравномерно, самую высокую заболеваемость регистрировали в Прибалтийских республиках, на Украине, в Белоруссии и РСФСР, самую низкую — в республиках Средней Азии. Стандар­тизованные показатели заболеваемости в Эстонии в 3 раза выше, чем в Узбекистане и Туркмении.

Возрастно-половые особенности. По статистике ВОЗ мужчины заболевают раком прямой кишки в 1,5 раза чаще, чем женщины. В нашей стране различия меньше. Возрастные особенности рака прямой кишки идентичны большинству злокачественных опухолей: с возрастом заболеваемость повышается. Лица в 50—59 лет заболевают раком прямой кишки в 3, в 60—69 лет в 6, а старше 70 лет — в 8 раз чаще, чем люди в возрасте 40—49 лет.

Способствующие факторы. Возникновению рака прямой кишки способствуют те же факторы, что и ободочной. Играет роль избыточное питание с повышенным потреблением жиров и мяса и недостаточным – клетчатки. Зависимостью от характера питания объясняют более высокую заболеваемость городских жителей по сравнению с сельскими (в СССР вl986 г. соответственно 10,6 и 7,7 на 10 000 населения), а также повышенную частоту рака прямой кишки среди лиц с высоким социально-экономическим уровнем жизни.

Предраковые заболевания. Предраком прямой кишки явля­ются полипы и полипоз кишечника. Диффузный полипоз рассматривают как облигатный предрак, поскольку рано или поздно он приводит к развитию злокачественной опухоли у всех больных. Ворсинчатые опухоли и аденоматозные полипы считают факультативным предраком. Ворсинчатые опухоли малигнизируются чаще, чем аденоматозные полипы. Существует важная законо­мерность: риск озлокачествления увеличивается пропорционально диаметру новообразования. Так, при полипах размерами ме­нее 1 см малигнизацию обнаруживают в единичных случаях, тогда как при полипах более 2 см в диаметре она наблюдается у 40—50 % больных.

На фоне других специфических заболеваний прямой кишки, таких как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, свищи, рак возникает в единичных случаях. Поэтому их рассматри­вают лишь как фоновые заболевания.

Профилактика заключается в сбалансированном питании, нор­мализации функций кишечника, раннем выявлении и своевре­менном удалении полипов, излечении хронических воспалитель­ных заболеваний прямой кишки.