- •Тема 1. Закономерности развития злокачественных новообразований
- •Целевые установки
- •Предраковые заболевания
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Патогенез клинических симптомов
- •Краткие справочные материалы
- •«Принципы диагностики злокачественных новообразований»
- •Целевые установки
- •Опрос и физикальное обследование
- •Специальные методы обследования
- •Краткие справочные материалы
- •«Общие принципы лечения злокачественных новообразований»
- •Целевые установки
- •Принципы хирургического лечения
- •Лучевая терапия
- •Химиотерапия
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «эпидемиология и профилактика злокачественных опухолей»
- •Целевые установки
- •Заболеваемость и смертность
- •Канцерогенные воздействия
- •Первичная профилактики рака
- •Профилактические осмотры
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «организация онкологической помощи»
- •Целевые установки
- •Структура онкологической службы
- •Клинические группы и учет онкологических больных
- •Диспансеризация
- •Тактика фельдшера, врача широкого профиля
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «деонтология в онкологии»
- •Целевые установки
- •Общие положения деонтологии
- •Врач поликлиники и онкологический больной
- •Другие аспекты деонтологии в онкологии
- •Поведение студентов в онкологической клинике
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «злокачественные новообразования кожи»
- •Целевые установки
- •Строение кожи. Меланогенез
- •I—V — градации глубины инвазии меланом. 1 —эпидермис, 2 — дерма, 3 — подкожная клетчатка. Буквами обозначены слои эпидермиса: р — роговой, Бл — блестящий, 3 — зернистый, ш — шиповатый, Ба — базальный.
- •1. Рак кожи эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Классификация по системе tnm
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •2. Меланома эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак нижней губы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак полости рта»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак щитовидной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак молочной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Предраковые заболевания
- •Классификация мастопатии
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Опрос и методика объективного обследования
- •Атипические формы рака
- •Методы специального обследования
- •Система раннего распознавания
- •Лечение
- •Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных. Результаты лечения
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак легкого»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Клинические формы
- •Клинико-анатомическая классификация
- •Клиническая картина центрального рака
- •I — эндобронхиальная, II — перибронхиальная разветвленная, III — перибронхиальная узловая, IV — рак Пенкоста; V—круглая опухоль, VI — пневмониеподобная.
- •Клиническая картина периферического рака
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак пищевода»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема: «рак желудка»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Предраковые заболевания
- •Патологоанатомическая характеристика
- •I — экзофитная, II — блюдцеобразная, ш — инфильтративная, IV — язвенно-инфильтративная.
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак толстой кишки»
- •Целевые установки
- •1. Рак ободочной кишки клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •2. Рак прямой кишки клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологолнатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак печени»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак поджелудочной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «злокачественные новообразования костей»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «саркомы мягких тканей»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «лимфогранулематоз»
- •Целевые установки
- •Историческая справка
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
Лечение
Запомните
1. Основным методом лечения рака нижней губы является лучевая терапия. Эффективно криогенное воздействие.
2. Эпителиит после облучения или криогенного воздействия исчезает через 2—4 нед.
Разберитесь
1. У больного рак нижней губы IIа стадии. В лечебном учреждении нет аппаратуры для лучевого и криогенного лечения. Вы — хирург общего профиля, владеющий техникой челюстно-лицевых операций. Как Вы поступите?
2. Больной закончил курс близкофокусной рентгенотерапии по поводу рака нижней губы I стадии. Имеется слабо выраженный рентгеноэпителиит. Продлите ли Вы ему больничный лист? Какие дадите рекомендации?
Лучевая терапия. Основным методом радикального лечения рака нижней губы является лучевая терапия. Выбор вида лучевой терапии зависит от размеров опухоли. При опухолях небольших размеров применяют близкофокусную рентгенотерапию или введение радиоактивных игл. Учитывая простоту, хорошие отдаленные результаты и косметический эффект, методом выбора является близкофокусная рентгенотерапия. Ее проводят после предварительной санации полости рта и удаления металлических протезов.
Облучение проводят 5 раз в неделю, разовая доза 3—5 Гр. Суммарная доза в 60 Гр достаточна для разрушения опухоли у большинства больных. Курс лечения занимает 2—3 нед.
В процессе лечения опухоль удается разрушить, а на нижней губе развивается лучевой эпителиит. Ткани становятся отечными, а опухоль мягкой. Постатейно она перестает прощупываться. На красной кайме появляется эрозированная поверхность, покрытая корками, из-под которых выделяется гной. Картина выраженного рентгенэпителиита развивается к концу курса лечения и сохраняется на протяжении 2—4 нед, после чего корки отпадают и губа постепенно приобретает обычный вид.
Наличие покрытой корками гноящейся поверхности, возникшей в процессе лечения, пугает больного. Врач должен успокоить его, объяснив, что это естественный и обратимый процесс.
Рентгенэпителиит исчезает самостоятельно, в специальном лечении больные не нуждаются. До ликвидации лучевой реакции больные находятся на больничном листе. Следует избегать длительного пребывания на ветре, ограничить употребление горячей и раздражающей пищи.
Контактное облучение проводят путем введения радиоактивных игл в толщу опухоли. Необходимое количество радиоактивных игл подбирают в зависимости от размера опухоли.
При опухолях значительных размеров ведущим методом лечения является сочетанно-лучевая терапия. Лечение проводят на гамма-терапевтических установках радиоактивным кобальтом (60Со). Разовые дозы составляют 2—3 Гр, суммарная — 40 Гр. В результате облучения основная масса опухоли распадается, остатки ее ликвидируют с помощью близкофокусной рентгенотерапии.
Криогенное воздействие при раке нижней губы дает хорошие результаты. Метод технически прост. Лечение проводится без анестезии. Температура губы понижается быстро, некоторые приборы работают со скоростью охлаждения 100 °С в 1 мин.
Под влиянием низкой температуры клетки опухоли подвергаются некрозу, одновременно гибнут нервные окончания, поэтому боль ощущается только в течение 2—5 мин после оттаивания.
Процедура продолжается в течение 10—25 мин. Через 6—10 ч после нее возникает отек тканей, который нарастает на протяжении 2—3 сут, ткань глубоко некротизируется, на ней появляются грануляции, частично покрытые струпом. Отек исчезает к 6—8-му дню, а через 3—5 нед наступает эпителизация и красная кайма приобретает бледно-розовый цвет, становится гладкой и эластичной.
Хирургическое лечение в настоящее время применяется в исключительных случаях из-за косметических дефектов, требующих пластического закрытия раны. Клиновидное иссечение как лечебная мера недопустимо из-за опасности рецидива. Производят квадратное иссечение нижней губы. Разрезы выполняют, отступив от опухоли в сторону и вниз на 1,0—1,5 см. Дефект закрывают путем пластики местными тканями. На лице остаются обширные уродующие рубцы.
Лечение метастазов в лимфатические узлы производят оперативным путем. В прежние годы удаление подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов входило в обязательный комплекс лечения рака нижней губы. В настоящее время онкологи прибегают к хирургическому вмешательству на лимфатических путях только при наличии прощупываемых метастазов.
Операция заключается в удалении единым блоком клетчатки подчелюстных и подбородочных областей совместно с подчелюстными слюнными железами и лимфатическими узлами (операция Ванаха). Ее выполняют спустя 2—3 нед после окончания лучевого лечения первичного очага. Из-за разрыва во времени это вмешательство называли операцией «второго этапа».
При множественных метастазах в лимфатические узлы лечение начинают с предоперационной гамма-терапии на область шеи в суммарной дозе 30—40 Гр. После этого производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки одномоментно с обеих сторон. При прорастании метастазами яремной вены выполняют операцию Крайля.
Результаты лечения. ПриIиII стадиях рака нижней губы с помощью лучевого лечения или криогенного воздействия удается излечить практически всех больных.
Рецидивы встречаются редко, зависят от технических погрешностей при облучении (малое поле, недостаточная доза облучения). Изредка они обусловлены радиорезистентностью опухоли. Отдаленные результаты лечения вполне удовлетворительны. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы десятилетнее выздоровление достигается у 85—90 % больных.
Трудоспособность и диспансеризация. В процессе лечения и до исчезновения рентгенэпителиита больные нуждаются в освобождении от работы. В дальнейшем трудоспособность восстанавливается, но работа в неблагоприятных метеорологических условиях, с лучистой энергией или раздражающими химическими веществами противопоказана.
Больным с метастазами в лимфатические узлы после излечения может быть предоставлена инвалидность 3-й группы на 1 год. В специальных реабилитационных мерах они не нуждаются.
Диспансерное наблюдение за излеченными осуществляется по общим правилам. В комплекс обследований входит осмотр и пальпация губы и лимфатических узлов шеи, общий анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. По истечении 3 лет после лечения контрольные осмотры проводят 1 раз в год.