- •Тема 1. Закономерности развития злокачественных новообразований
- •Целевые установки
- •Предраковые заболевания
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Патогенез клинических симптомов
- •Краткие справочные материалы
- •«Принципы диагностики злокачественных новообразований»
- •Целевые установки
- •Опрос и физикальное обследование
- •Специальные методы обследования
- •Краткие справочные материалы
- •«Общие принципы лечения злокачественных новообразований»
- •Целевые установки
- •Принципы хирургического лечения
- •Лучевая терапия
- •Химиотерапия
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «эпидемиология и профилактика злокачественных опухолей»
- •Целевые установки
- •Заболеваемость и смертность
- •Канцерогенные воздействия
- •Первичная профилактики рака
- •Профилактические осмотры
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «организация онкологической помощи»
- •Целевые установки
- •Структура онкологической службы
- •Клинические группы и учет онкологических больных
- •Диспансеризация
- •Тактика фельдшера, врача широкого профиля
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «деонтология в онкологии»
- •Целевые установки
- •Общие положения деонтологии
- •Врач поликлиники и онкологический больной
- •Другие аспекты деонтологии в онкологии
- •Поведение студентов в онкологической клинике
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «злокачественные новообразования кожи»
- •Целевые установки
- •Строение кожи. Меланогенез
- •I—V — градации глубины инвазии меланом. 1 —эпидермис, 2 — дерма, 3 — подкожная клетчатка. Буквами обозначены слои эпидермиса: р — роговой, Бл — блестящий, 3 — зернистый, ш — шиповатый, Ба — базальный.
- •1. Рак кожи эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Классификация по системе tnm
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •2. Меланома эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак нижней губы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак полости рта»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак щитовидной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак молочной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Предраковые заболевания
- •Классификация мастопатии
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Опрос и методика объективного обследования
- •Атипические формы рака
- •Методы специального обследования
- •Система раннего распознавания
- •Лечение
- •Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных. Результаты лечения
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак легкого»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Клинические формы
- •Клинико-анатомическая классификация
- •Клиническая картина центрального рака
- •I — эндобронхиальная, II — перибронхиальная разветвленная, III — перибронхиальная узловая, IV — рак Пенкоста; V—круглая опухоль, VI — пневмониеподобная.
- •Клиническая картина периферического рака
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак пищевода»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема: «рак желудка»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Предраковые заболевания
- •Патологоанатомическая характеристика
- •I — экзофитная, II — блюдцеобразная, ш — инфильтративная, IV — язвенно-инфильтративная.
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак толстой кишки»
- •Целевые установки
- •1. Рак ободочной кишки клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •2. Рак прямой кишки клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологолнатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак печени»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак поджелудочной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «злокачественные новообразования костей»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «саркомы мягких тканей»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «лимфогранулематоз»
- •Целевые установки
- •Историческая справка
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных. Результаты лечения
Запомните
1. До операции у больных наблюдается тревожно-депрессивный синдром. Психологическая подготовка заключается в. его ликвидации или ослаблении.
2. После операции необходимо достичь равномерного прилегания кожи к грудной стенке и восстановить движения в плечевом суставе.
3. Отек конечности после радикальной мастэктомии может быть обусловлен техническими особенностями операции, воспалительным процессом, сдавлением сосудов рубцами и метастазами.
4. Отдаленные результаты находятся в прямой зависимости от стадии. При I стадии излечиваются 90 % больных.
5. Диспансерное наблюдение после излечения заключается в клиническом и рентгенологическом обследовании зон возможного метастазирования.
Разберитесь
В чем заключается психологическая подготовка больной раком молочной железы к операции?
Больная — работник физического труда, связанного с движениями в плечевых суставах. На 5-й день после мастэктомии руку поднимает только на 90°. Что делать?
У больной через год после лечения появился отек плеча и предплечья на стороне операции. Отек постепенно увеличивается. Какова возможная причина отека? Ваша тактика?
Какой фактор в большей мере ухудшает прогноз: большой размер опухоли или наличие метастазов в лимфатические узлы?
У женщины, излеченной от рака молочной железы, через 2 года появилась боль в правом бедре, усиливающаяся при ходьбе. Какие рекомендации Вы дадите больной?
Подготовка больной к радикальной мастэктомии имеет особенности, с которыми должны быть знакомы студенты.
Психологическая подготовка. У большинства больных наблюдается тревожно-депрессивный синдром, вызванный страхом перед предстоящей операцией и тревогой за окончательный исход заболевания. Задача врача заключается в создании благоприятного психологического фона. Больную необходимо убедить в безопасности хирургического вмешательства, в благополучном для жизни и здоровья прогнозе после излечения опухоли.
Больные молодого возраста болезненно воспринимают необходимость удаления молочной железы, рассматривая мастэктомию как калечащую операцию, которая осложнит их личную жизнь. В таких случаях следует заранее информировать больных о том, что горизонтальный кожный разрез позволяет полностью скрыть от посторонних косметический дефект, а в будущем не исключена возможность реконструктивной операции. Следует указать, что она допустима лишь по прошествии jдостаточного срока после излечения.
Физическая подготовка. Подготовка предусматривает коррекцию нарушений со стороны других органов и систем в зависимости от сопутствующей патологии, а также проведение лечебной физкультуры. Больную следует научить приемам глубокого дыхания, откашливания мокроты, дыхательным упражнениям с включением диафрагмального дыхания. Занятия дыхательной гимнастикой должны проводиться без излишних физических нагрузок.
Послеоперационное ведение больных. В первые 2—3 дня основной задачей является профилактика послеоперационной пневмонии, контроль за тщательностью гемостаза и обеспечение оттока лимфы и крови из послеоперационной раны через дренажи.
Руку больной укладывают на небольшую подушку так, чтобы локоть оказался на уровне передней грудной стенки. К дренажам подключают систему активной аспирации. В течение первых суток при неосложненном течении выделяется 150—200 мл серозно-геморрагического отделяемого. Количество отделяемого с каждым днем уменьшается и к 4—5-му дню либо прекращается, либо остается в пределах 20—30 мл. К этому времени дренаж может быть удален.
Сразу после операции на область раны кладут груз в виде мешочка с песком или холодной грелки, которым равномерно прижимают кожные лоскуты. Отдельный небольшой мешочек с песком целесообразно положить у мечевидного отростка на медиальный угол раны, где часто скапливается некоторое количество лимфы, препятствующей плотному прилеганию кожных лоскутов. При гладком течении груз удаляют на 3—4-й день.
Лечебную физкультуру можно начинать со следующего после операции дня. Она должна включать дыхательные упражнения и разработку суставов конечности на оперированной стороне.
Вначале больным разрешают движения в локтевом суставе и суставах кисти и пальцев. Затем допускают осторожные движения в плечевом суставе. Занятия удобно проводить около стены или специальной стенки, с каждым днем поднимая руку в плечевом суставе на большую высоту, как бы передвигаясь пальцами по стене вверх. При этом нужно следить, чтобы поднятие руки осуществлялось за счет движений в плечевом суставе. Столь же настойчиво следует поднимать руку вверх, забрасывая ее за голову, пытаться расчесывать ею волосы и т. д.
Послеоперационные осложнения. Удаление большого объема мышечной и жировой ткани и пересечение многочисленных лимфатических сосудов создает основу для двух типичных и относительно частых осложнений:обильной лимфореи, зависящей от недостаточного дренирования раны, и отеку конечности. Скопившаяся под кожей лимфа препятствует прилеганию кожных лоскутов к грудной стенке, замедляет заживление раны и ведет к образованию ограниченных сером, которые могут нагнаиваться, приводя к некрозу кожи и образованию грубых рубцов.
Необходимо тщательное наблюдение за оттоком жидкости из-под кожных лоскутов. Скапливающаяся жидкость должна быть своевременно аспирирована через дренажную систему, а при осумковавшихся серомах эвакуировала с помощью пункции. При этом следует соблюдать правила асептики, так как внесенная в рану инфекция может задержать приживление лоскутов на длительное время. У некоторых больных удается ликвидировать серому введением в образовавшуюся полость раствора тетрациклина. Важным моментом является исследование жидкости на стерильность и соответствующее антибактериальное лечение при обнаружении микрофлоры с учетом чувствительности ее к антибиотикам.
Отек конечности. Ранний постмастэтомический отек конечности патогенетически обусловлен удалением жировой клетчатки и пересечением большого количества лимфатических сосудов. Стойкий отек чаще возникает у больных, у которых излишне тщательно скелетированы подключичные сосуды, а также, если послеоперационный рубец располагается в области подмышечной ямки или плечевого сустава.
В более позднем периоде отек возникает при сдавлении магистральных сосудов возникшими метастатическими узлами или рубцами после лучевой терапии. В некоторых случаях причиной его является инфицирование при случайных повреждениях мягких тканей оперированной конечности.
Лечение постмастэктомического отека представляет сложную задачу, которой занимаются специалисты, но некоторые простые мероприятия могут быть выполнены больными под руководством врачей широкого профиля, фельдшеров. К ним относятся регулярные физические упражнения, способствующие оттоку крови из конечности, периодическое возвышенное положение конечности, легкий массаж от периферии в проксимальном направлении с последующим эластическим бинтованием руки начиная с дистальных отделов.
Из медикаментозных средств рекомендуют втирание гепариновой мази и венорутонового геля, улучшающих капиллярное кровообращение мочегонные, ограничение жидкостей и солей, курантил, фитин и др.
Отдаленные результаты лечения находятся в прямой зависимости от стадии заболевания. При Iстадии в течение пяти лет остаются в живых 90—92 % больных, в течение 10 лет — 55— 57 %. При ракеIIстадии пятилетняя выживаемость колеблетсяв пределах 60 %, тогда как приIIIона не превышает 45— 50 %.
Наличие метастазов в лимфатических узлах резко ухудшает прогноз. Так, при отсутствии метастазов пятилетнего выздоровления удается достичь у 85,0 % больных, тогда как при поражении 3 и более лимфатических узлов через 5 лет остаются в живых только 33,6 % подвергнутых лечению больных.
Трудоспособность после излечения рака молочной железы с течением времени восстанавливается. Оценка трудоспособности осуществляется с учетом стадии и прогноза заболевания. В значительной мере она зависит от условий предстоящего труда.
Лицам, излеченным от рака молочной железы IиIIстадий, может быть предоставлена инвалидностьIIгруппы сроком на 1 год, затем они переводятся на инвалидностьIII группы на срок 1—2 года. При отказе от инвалидности женщины могут заниматься легким физическим трудом, исполнять административные, хозяйственные обязанности, инженерно-технические работы, выполнять некоторые квалифицированные механизированные работы. Запрещена работа в горячих цехах, с органическими красителями, а также тяжелый физический труд.
Больные, излеченные от рака молочной железы IIIстадии, в течение 1—2 лет находятся на инвалидностиIIгруппы, а затем на 2—3 года переводятся на инвалидностьIIIгруппы.
Больные с запущенными формами рака нетрудоспособны, а при прогрессировании процесса нуждаются в постоянном уходе. Им предоставляется Iгруппа инвалидности.
Диспансерное наблюдение за больными, излеченными от рака молочной железы, осуществляется в соответствии со сроками, определенными для больныхIII клинической группы.
Целью диспансеризации является своевременное распознавание метастазов и рецидивов, а также возникающих в позднем периоде осложнений.
Во время контрольного осмотра осматривают и пальпируют область послеоперационного рубца, противоположную молочную железу, подмышечные и надключичные лимфатические узлы и органы брюшной полости, обращая особое внимание на состояние печени. Исследуют кровь и мочу, дважды в год проводят гинекологическое обследование, ежегодно — флюорографию грудной клетки и маммографию здоровой молочной железы. Другие исследования выполняют в зависимости от жалоб, предъявляемых больной.