«Принципы диагностики злокачественных новообразований»

В распознавании злокачественных новообразований достиг­нуты значительные успехи. Этому способствовали широкий раз­мах профилактических мероприятий, разработка и внедрение в практику новых методов диагностики, таких как эндоскопиче­ское и ультразвуковое исследования, компьютерная томография и др. Тем не менее распознавание злокачественных опухолей остается сложной задачей. Своевременно заподозрить злокачест­венное новообразование можно только при наличии у врача постоянной онкологической настороженности, умения провести углубленный и вдумчивый опрос больного, правильно истолко­вать жалобы и динамику развития заболевания.

В предыдущей теме были описаны клинические феномены, знание которых весьма полезно для распознавания развитых форм рака.

В настоя­щей теме, посвященной вопросам диагностики злокачественных опухолей, представлены правила проведения опроса и особенности объективного исследования онкологических больных, а также специальные методы исследования, применяемые для установле­ния окончательного диагноза.

Целевыми задачами обучения явля­ется знание следующих основных положений и практических навыков.

Целевые установки

Знать

1. Методику оценки жалоб и сбора анамнеза больных с симптомами хронических заболеваний внутренних органов.

2. Характеристику специальных методов обследования онкологических больных.

Уметь

1. Собрать анамнез, провести объективное исследование и заполнить историю болезни онкологического больного.

2. Наметить общую схему обследования больных с подозрением на рак наружных органов, желудоч­но-кишечного тракта, легких.

Опрос и физикальное обследование

Запомните

1. В результате опроса должно быть получено полное представление о клинической картине и динамике развития заболевания.

2. При пальпации рак имеет вид плотного, неровного, без- или малоболезненного образования, связанного с окружающими тканями или органами.

3. Пальпация зон возможного метастазирования обязательна.

Разберитесь

1. Амбулаторный больной 50 лет предъявил жалобы на примесь крови к каловым массам. Какие дополнительные вопросы должен задать ему врач?

2. У женщины во время профилактического осмотра обнаружено плотное безболезненное образование в молочной железе. Какова методика объективного исследования? Какие зоны метастазирования необходимо пропальпировать?

Процесс установления диагноза злокачественного новообра­зования состоит из четырех этапов:

I— сбор и критическая оценка жалоб;

II— выяснение динамики развития заболевания и условий, способствовавших его возникновению;

III— физикальное исследование больного, включающее осмотр и пальпацию пораженного органа и зон метастазирования;

IV—дополнительное специальное обследование, направлен­ное в первую очередь на то, чтобы увидеть опухоль или ее теневое изображение и получить материал для мик­роскопии клеточного состава новообразования.

Эти этапы представляют собой частую, но не обязательную схему распознавания опухоли. В конкретных ситуациях тот или иной этап может быть пропущен или оказывается несущест­венным для диагностики. Так, например, при обнаружении бес­симптомно протекающей опухоли во время профилактического осмотра опускаются IиIIэтапы. При обращении больного за лечебной помощью сразу после появления симптомов заболева­ния опускаетсяIIэтап. При отдельных опухолях, в частности раке пищевода, опухолях тела поджелудочной железы и некото­рых других, может оказаться малоинформативным объективное исследование больного.

Сбор и оценка жалоб. Онкологический больной часто акцен­тирует внимание на одном—двух наиболее тревожащих его симптомах, упуская из виду другие, менее выраженные, но порою весьма существенные для диагностики. Поэтому врач не должен ограничиваться простой констатацией сообщенных ему фактов. Следует активно расспросить больного о наличии других нару­шений, встречающихся при поражении данного органа и органов, функционально с ним связанных. Например, при жалобах боль­ного на болевые ощущения в эпигастральной области следует выяснить наличие изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты, состояние аппетита. Важно установить, не отмечает ли больной затрудни­тельного прохождения пищи, не заметил ли похудания, не чув­ствует ли слабости. Параллельно с этим нужно расспросить больного о характере и ритмичности стула, о наличии крови в каловых массах.

Такие симптомы, как боль, рвота, кашель, примесь крови к каловым массам, и некоторые другие нуждаются в подробной характеристике. Следует установить характер боли, ее постоян­ство, точную локализацию и иррадиацию, зависимость от приема пищи и от других факторов.

Выяснение динамики развития и условий, предшествовавших заболеванию, особенно важно для распознавания злокачественных новообразований. Возникшая опухоль самостоятельно не исчезает, поэтому большинство вызванных ею симптомов харак­теризуется постоянством. Опухоль постепенно, медленно разви­вается. Столь же постепенно появляются новые симптомы, нарастает интенсивность и может меняться характер симптомов, появившихся ранее.

Следовательно, клиническая картина злокачественного ново­образования изменяется. Поскольку этот процесс весьма растя­нут во времени, то на разных этапах развития опухоли клини­ческие проявления ее неодинаковы. Следует учесть, что врач имеет возможность наблюдать больного на относительно корот­ком этапе развития новообразования, в течении которого про­явления опухоли обычно остаются стабильными. Задача врача заключается в том, чтобы путем тщательного расспроса пред­ставить полную картину развития заболевания, убедиться в постоянстве симптомов и их медленном прогрессировании. Опытные онкологи всегда задают больному вопрос: «Как вы чувство­вали себя, когда были здоровы?» Нередко оказывается, что задолго до момента, когда больной обратил внимание на симп­томы, послужившие причиной обращения к врачу, у него возникли явления интоксикации, нарушения функции органа или другие признаки, которым больной не придавал значения.

Физикальное исследование. Наиболее убедительные данные для распознавания злокачественных опухолей дают осмотр, пальпация и микроскопическое исследование клеточного состава новообразования. Не прибегая к специальным методам обследования,можно осмотретьтолько опухоли наружных органов: кожи, губы, мягких тканей, полости рта и др. Рак молочной железы, лимфогранулематоз, новообразования мягких тканей и костей обнаруживают при пальпации.

Объективное обследование при раке внутренних органов сводится к систематической пальпации живота или физикальному исследованию грудной клетки. При нарушениях со стороны пря­мой кишки обязательным является пальцевое исследование, при патологии женской половой сферы — бимануальное исследование и осмотр шейки матки с помощью зеркал.

Общей отличительной чертой при различных злокачественных новообразованиях, обнаруживаемых при пальпации, является наличие плотного, неровного, мало или совсем безбо­лезненного образования, в той или иной мере фиксированного к окружающим тканям и органам. Новообразование может про­щупываться в глубине органа или ткани или возвышаться над поверхностью. В последнем случае оно чаще всего имеет вид экзофитного образования на широком основании или изъязвления с неровным бугристым дном и плотными краями, реже представляет собой уплотненный участок, постепенно переходящий в здоровую ткань.

Обязательным элементом объективного исследования онкологического больного является пальпация зон возможного метастазирования опухолей. В первую очередь должны быть обсле­дованы лимфатические узлы. Регионарные лимфатические узлы при опухолях внутренних органов прощупать чаще всего невоз­можно. Удается пропальпировать лимфатические узлы, располо­женные поверхностно. К ним относятся подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные и паховые. Вероятность поражения их метастазами зависит от локализации опухоли. Злокачественные новообразования головы и шеи метастазируют вниз, в надключичные и шейные лимфатические узлы. При раке пищевода, легких, молочной железы, реже при опухолях брюш­ной полости обнаруживают метастазы в надключичные лимфати­ческие узлы. Рак наружных половых органов, анального канала, опухоли нижних конечностей дают метастазы в паховые лимфа­тические узлы.

Пораженные метастазами лимфатические узлы в типичных случаях увеличены в размерах, плотны и безболезненны. Обычно они не спаяны с окружающими тканями и поэтому легко сме­щаются. Плотная консистенция лимфатических узлов свидетель­ствует о значительном замещении лимфоидной ткани клетками злокачественного новообразования. В начальной фазе метастазирования консистенция узлов может оставаться эластической.

Метастазы в отдаленные органы и ткани встречаются реже, тем не менее обязательным моментом при объективном исследо­вании больного с подозрением на опухоль брюшной полости и грудной клетки является пальпация печени, поверхность кото­рой при поражении метастазами становится плотной и бугристой. Столь же необходимо у женщин вагинальное исследование, которое позволяет исключить метастазы в прямокишечно-маточ­ное углубление и женские половые органы.