- •Тема 1. Закономерности развития злокачественных новообразований
- •Целевые установки
- •Предраковые заболевания
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Патогенез клинических симптомов
- •Краткие справочные материалы
- •«Принципы диагностики злокачественных новообразований»
- •Целевые установки
- •Опрос и физикальное обследование
- •Специальные методы обследования
- •Краткие справочные материалы
- •«Общие принципы лечения злокачественных новообразований»
- •Целевые установки
- •Принципы хирургического лечения
- •Лучевая терапия
- •Химиотерапия
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «эпидемиология и профилактика злокачественных опухолей»
- •Целевые установки
- •Заболеваемость и смертность
- •Канцерогенные воздействия
- •Первичная профилактики рака
- •Профилактические осмотры
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «организация онкологической помощи»
- •Целевые установки
- •Структура онкологической службы
- •Клинические группы и учет онкологических больных
- •Диспансеризация
- •Тактика фельдшера, врача широкого профиля
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «деонтология в онкологии»
- •Целевые установки
- •Общие положения деонтологии
- •Врач поликлиники и онкологический больной
- •Другие аспекты деонтологии в онкологии
- •Поведение студентов в онкологической клинике
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «злокачественные новообразования кожи»
- •Целевые установки
- •Строение кожи. Меланогенез
- •I—V — градации глубины инвазии меланом. 1 —эпидермис, 2 — дерма, 3 — подкожная клетчатка. Буквами обозначены слои эпидермиса: р — роговой, Бл — блестящий, 3 — зернистый, ш — шиповатый, Ба — базальный.
- •1. Рак кожи эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Классификация по системе tnm
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •2. Меланома эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак нижней губы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак полости рта»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак щитовидной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак молочной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Предраковые заболевания
- •Классификация мастопатии
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Опрос и методика объективного обследования
- •Атипические формы рака
- •Методы специального обследования
- •Система раннего распознавания
- •Лечение
- •Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных. Результаты лечения
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак легкого»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Клинические формы
- •Клинико-анатомическая классификация
- •Клиническая картина центрального рака
- •I — эндобронхиальная, II — перибронхиальная разветвленная, III — перибронхиальная узловая, IV — рак Пенкоста; V—круглая опухоль, VI — пневмониеподобная.
- •Клиническая картина периферического рака
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак пищевода»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема: «рак желудка»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Предраковые заболевания
- •Патологоанатомическая характеристика
- •I — экзофитная, II — блюдцеобразная, ш — инфильтративная, IV — язвенно-инфильтративная.
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак толстой кишки»
- •Целевые установки
- •1. Рак ободочной кишки клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •2. Рак прямой кишки клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологолнатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак печени»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак поджелудочной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «злокачественные новообразования костей»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «саркомы мягких тканей»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «лимфогранулематоз»
- •Целевые установки
- •Историческая справка
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
Лечение
Запомните
1. Рак кожи можно излечить с помощью лучевого, хирургического и лекарственного лечения, а также путем криогенного воздействия или лазерного излучения.
2. При хирургическом лечении рака кожи разрезы производят на расстоянии 1—2 см от видимого края опухоли.
3. Близкофокусное облучение применяют при небольших опухолях. При больших новообразованиях используют комбинированное или сочетанно-лучевое лечение.
Разберитесь
1. Хирург районной поликлиники у женщины 75 лет обнаружил рак кожи I стадии. В районе нет гистолога, нет лучевой и криогенной аппаратуры. От поездки в онкодиспансер больная отказывается. Что делать хирургу?
2. Как поступить, если не удается ушить края дефекта, образовавшегося после иссечения рака кожи?
3. Можно ли начинать лучевое лечение без морфологического подтверждения диагноза?
3а. Почему в случаях рака, возникшего на рубце, лучевое лечение не показано?
При раке кожи применяют лучевое, хирургическое, криогенное, лазерное и лекарственное лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации, формы роста, стадии и гистологического строения опухоли, а также от состояния окружающей кожи.
При расположении рака на голове и особенно на лице необходимо учитывать косметические последствия лечения, что однако не должно снижать требований к радикальности лечения.
Лучевая терапия в виде близкофокусной рентгено- или радиотерапии получила распространение при опухолях небольших размеров. Суммарная доза 50—70 Гр обеспечивает 95% полных излечений. Хуже результаты при инфильтрирующей форме, а также при новообразованиях, расположенных в углах глаз, на носу, ушной раковине и на участках вблизи хряща. Недостатками метода являются лучевые повреждения здоровых тканей (перихондриты, лучевые язвы), а также большая (до 1 мес) продолжительность курса лечения.
При больших опухолях применяют сочетанно-лучевое или комбинированное лечение. Вначале назначают телегамматерапию. Доза 40—60 Гр приводит к распаду большей части новообразования. Остатки опухоли излечивают с помощью близко-фокусной рентгенотерапии или удаляют хирургическим путем.
Хирургическое лечение применяют в большинстве случаев при раке туловища и конечностей. Опухоль иссекают на расстоянии 1—2. см от видимого края. В случае прорастания кости или сосудисто-нервного пучка приходится выполнять ампутацию конечности. Хирургическое вмешательство показано также при раке на послеожоговых рубцах, трофических язвах, свищевых ходах и т. д., когда лучевое лечение невозможно.
Криогенное воздействие в последние годы получило широкое распространение. Замораживание осуществляется с помощью жидкого азота контактным путем с экспозицией 3—5 мин. Вызываемый охлаждением некроз тканей приводит к разрушению новообразования с последующим заживлением без грубых рубцов (рис. 9). Метод показан при неглубокой инфильтрации кожи опухолью.
Для излечения опухоли достаточно одной процедуры, но при значительных размерах новообразования криогенное воздействие приходится повторять. Ближайшие и отдаленные результаты удовлетворительны: при IиIIстадиях удается достичь излечения 92—100% больных. Столь же эффективно лечение при ограниченных рецидивах. Криогенный метод особенно полезен при лечении опухолей век, ушной раковины, крыльев носа.
Лечение лучами лазера не менее результативно. При раке кожи применяют как импульсные, так и углекислотные лазеры, различающиеся длиной волн излучения в инфракрасной области спектра. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Для некроза опухоли кожи достаточно одного сеанса, во время которого можно коагулировать несколько очагов опухоли. Заживление участка некроза происходит с образованием тонкого эластичного рубца, мало отличающегося от окружающей кожи. Лечение не вызывает побочных реакций, оно осуществимо при очагах, расположенных вблизи хрящевой и костной ткани, эффективно при рецидивах. Излечение достигается у 97—98 % больныхIиIIстадий.
Лекарственное лечение применяют приIстадии рака, чаще при базальноклеточном, или при невозможности использования других методов лечения. Хорошие результаты дают аппликации 5-фторурациловой и проспидиновой мазей.
Комбинированное лечение включает операцию и пред- или послеоперационную лучевую терапию. Его используют только при опухолях больших размеров.
Лечение рецидива осуществляется путем оперативного вмешательства, иногда в комбинации с лучевой терапией. При метастазах в регионарные лимфатические узлы применяют хирургическое лечение. В зависимости от расположения метастазов производят операции на зонах регионарного метастазирования (иссечение шейной клетчатки, операцию Дюкена, подмышечную лимфаденэктомию). При наличии гематогенных метастазов или фиксированных, неудалимых хирургическим путем метастазов в лимфатические узлы временный эффект у части больных может быть достигнут с помощью химиотерапии блеомицином.
Отдаленные результаты лечения, как правило, хорошие, 5-летнего выздоровления удается добиться у подавляющего большинства больных. Прогноз хуже у больных сIII и особенно сIVстадиями заболевания, а также при плоскоклеточном раке.
Диспансеризация излеченных от плоскоклеточного рака осуществляется пожизненно. Больные, излеченные от базальноклеточных опухолей, подлежат снятию с онкологического учета при отсутствии рецидива на протяжении 5 лет после лечения.