Лучевая терапия

Запомните

1. Радиоактивное излучение по­вреждает хромосомный аппарат клеток.

2. Дистанционное облучение мож­но осуществить в статическом или ротационном режимах.

3. Радиочувствительными являют­ся семиномы, лимфомы, мелкокле­точный рак легкого; радиорезис­тентными — саркомы мягких тка­ней и костей, аденокарциномы же­лудка.

4. Режимы фракционирования:

• мелкое — по 2,0—2,5 Гр

• среднее — 3,0—5,0 Гр

• крупное — 8,0—10,0 Гр

Разберитесь

1. В чем причина рецидивов зло­качественных опухолей после луче­вой терапии?

2. В чем преимущество ротацион­ного облучения перед статиче­ским?

3. Почему рак желудка менее чувствителен к облучению, чем лимфосаркома?

4. Больной раком молочной желе­зы до операции облучают молоч­ную железу и подмышечно-подключичную область. В нем преиму­щество средних фракций перед мелким фракционированием?

Механизм действия.Лучевая терапия — лечение ионизирую­щим излучением — широко применяется в онкологии. При злока­чественных новообразованиях она используется у 55—60% больных, получающих специальное лечение. Ее применяют при раке наружных органов, легкого, гортани, верхних отделов пищевода, злокачественных лимфомах и других опухолях. При раке желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы лучевое лечение малоэффективно, используется редко.

Под воздействием ионизирующего излучения в некоторых клетках повреждается хромосомный аппарат ядра, в результате эти и последующие поколения клеток погибают. В других клетках влияние лучевой терапии ограничивается торможением митотической активности. Через небольшой промежуток времени митотическая активность клеток восстанавливается и рост опухоли возобновляется.

Методы облучения. В зависимости от расположения источ­ника ионизирующего излучения различаютдистанцион­ноеиконтактноеоблучение. При дистанционном облу­чении источник находится на некотором расстоянии от больного, и пучок лучей проходит через поверхность тела. Облучение, при котором источник излучения и облучаемый объект неподвижны на протяжении сеанса лучевой терапии, называютстатиче­ским. Существуют установки, в которых источник ионизирую­щего излучения перемещается по окружности вокруг очага поражения. Такой вариант дистанционного облучения называютротационным. Ротация уменьшает повреждающее дей­ствие излучения на окружающие опухоль здоровые ткани.

Участок поверхности тела, на который падают лучи, называют полем облучения. Поля облучения размечают заранее в за­висимости от размера и локализации опухоли. Как правило, они должны быть больше видимых границ новообразования. Обычно избирают несколько полей, облучая опухоль и возможные зоны ее метастазирования с разных сторон. Тем самым удается под­вести к новообразованию достаточно большую дозу излучения, мало повреждая здоровые органы и ткани. При отдельных зло­качественных новообразованиях, например при лимфогранулема­тозе, возникает необходимость облучения многих участков тела. В этих случаях применяютмногопольное облучениеили используют поля очень больших размеров, одномоментно облучая половину тела, но при этом закрывая фигурными свин­цовыми блоками органы и ткани, не подлежащие облучению (крупнопольное, или мантиевидное, облучение).

Дистанционное облучение — наиболее часто используемый вид лучевой терапии. Его применяют при лечении рака кожи, нижней губы, молочной железы, легкого, пищевода, пря­мой кишки, опухолях мочеполовой системы, костей и мягких тканей.

При контактном методе источник ионизирующего излучения непосредственно соприкасается с опухолью. Для этого препарат накладывают на пораженный участок (аппликационный метод), вводят в опухоль в виде радиоактивных игл (внутритканевая терапия).

Для дистанционного облучения используют гамма- и рентге­новские лучи, быстрые электроны, протоны и другие радиоак­тивные частицы. Контактное облучение осуществляется с по­мощью гамма-лучей. Источниками ионизирующего излучения служат гамма- и рентгенотерапевтические установки, бетатроны, линейные ускорители, ядерные реакторы и др.

Наибольшее распространение для лечения злокачественных опухолей получило гамма-излучение радиоактивным кобальтом (⁶⁰Со). Оно дает равномерное облучение костной, жировой, мышечной и других тканей различной плотности. Рентгеновские лучи характеризуются меньшей проникающей способностью и большим повреждающим действием на кожу. Поэтому в послед­ние годы рентгенотерапия для лечения глубоко расположенных опухолей потеряла свое значение и применяется редко. Ее чаще используют в виде близкофокусной рентгенотерапии для лечения новообразований на поверхности тела.

Лечебный эффект лучевой терапии зависит от многих факто­ров: радиочувствительности опухоли, дозы и ритма облучения, скорости деления клеток новообразования, содержания кисло­рода в опухоли и т. д. По степени чувствительности к лучевому воздействию опухоли делят на радиочувствительные и радиорезистентные. К радиочувствительнымотносят семиномы, лимфомы, мелкоклеточный рак легкого, опухоль Юинга и др.Радиорезистентнымиявляются фибросаркомы, остеогенные саркомы, хондросаркомы, гипернефромы, аденокарциномы желудка. Промежуточное место занимают плоскоклеточный рак, железистые опухоли кишечника.

Дозы и режимы облучения. Мощность источника измеряется так называемой экспозиционной дозой излучения. Этим терми­ном обозначают количество энергии, поглощаемой из данного пучка единицей массы воздуха. Единицей измерения служил рентген (R). Более важное значение в клинической практике имеет доза ионизирующего излучения, поглощенная облучаемы­ми тканями. Ее измеряли в радах.

В Советском Союзе осуществлен переход на Международную систему единиц (СИ), в которой экспозиционная доза измеряется в кулонах на килограмм (Кл/кг), а поглощенная — в греях (Гр). Соотношение между новыми и старыми единицами измерения таково: 1 Кл/кг = 3876R, 1 Гр = 100 рад.

Суммарная поглощенная доза и ритм облучения оказывают весьма существенное влияние на результаты лучевого лечения. Для получения максимального эффекта суммарную дозу облу­чения подбирают так, чтобы разрушить большинство клеток новообразования. Она колеблется в широких пределах, составляя для лимфом и базальноклеточного рака 40—55 Гр, плоскокле­точного неороговевающего — 50—60 Гр, плоскоклеточного ороговевающего — 60—70 Гр, меланом — 120 Гр.

Суммарную дозу подводят к опухоли мелкими, укрупненными или крупными фракциями. Обычно применяют мелкое фракционированиеразовыми дозами в 2,0—2,5 Гр. Облучение проводят ежедневно, допуская перерывы только на выходные дни. Реже суммарную дозу делят на две примерно рав­ные части, которые дают с промежутками в 2—3 нед. Такой курс называют расщепленным. За время перерыва успевают восстано­виться поврежденные нормальные клетки, попавшие в зону облучения.

Среднее фракционирование(укрупненные фрак­ции) представляет собой облучение разовыми дозами 3,0— 5,0 Гр. Его применяют при необходимости быстро закончить лечение. Проводят в течение 5—7 дней, доводя суммарную дозу до 22—25 Гр. Считают, что в режиме среднего фракционирова­ния непосредственный биологический эффект облучения соответ­ствует эффекту от дозы в 1,5 раза большей при облучении мелкими фракциями.

Крупным фракционированиемназывают облу­чение разовыми дозами в 8,0—10,0 Гр. Из-за значительного повреждающего действия на окружающие здоровые ткани крупные фракции применяют только с целью паллиативного или симптоматического лечения. Облучение проводят 1—2 раза.

Воздействие на опухоль. Ионизирующее излучение поврежда­ет в первую очередь делящиеся клетки. Более высокой чувстви­тельностью обладают быстро растущие злокачественные ново­образования. Чувствительность в значительной мере зависит от клеточного состава злокачественных опухолей. Каждая злокачественная опухоль состоит из четырех клеточных фракций. Одна из них активно пролиферирует.

За счет клеток этой активно пролиферирующей фракции клеток происходит рост опухоли. При одинаковой скорости деле­ния клеток темп роста новообразования тем выше, чем больше в ее составе процент активно делящихся клеток. Соответственно, в быстро растущих опухолях процент клеток, участвующих в кле­точном цикле, выше, чем в медленно растущих, в которых боль­шинство клеток в делении не принимает участия.

Вторую фракцию составляют клетки полностью жизнеспо­собные, но временно не участвующие в процессе деления (фаза Go). Они являются резервом клеточного роста. При определен­ных условиях, в том числе при гибели клеток первой фракции под влиянием лучевого лечения или химиотерапии, эти клетки начинают делиться и рост опухоли возобновляется.

Две другие фракции представлены постепенно умирающими живыми клетками, неспособными к возобновлению клеточного цикла, и клетками, полностью некротизированными. Ни те, ни другие делиться не могут и не оказывают влияния на рост и метастазирование опухолей.

Степень повреждающего действия зависит от фазы клеточ­ного цикла, в которой находятся пролиферирующие клетки в момент облучения. Наибольшей чувствительностью обладают клетки в фазе митоза и премитоза, меньшей — находящиеся в фазах синтеза и пресинтеза и особенно клетки, не участвующие в делении.

Способы повышения радиочувствительности. Количество де­лящихся клеток и скорость роста опухоли возрастают при повы­шенном содержании кислорода. Поэтому при прочих равных ус­ловиях хорошо кровоснабжающиеся опухоли более чувствитель­ны к ионизирующему излучению. Злокачественные новообразо­вания небольших размеров лучше кровоснабжаются, чем мас­сивные опухоли, в связи с этим они легче поддаются лучевому воздействию. Содержание кислорода в опухоли можно повысить искусственным путем. Для этого применяют облучение больных в барокамере или вводят кислород в окружающие опухоль ткани.

Существует и другой путь повышения радиочувствительно­сти опухоли. Он основан на так называемом синхронизирующем действии химиопрепаратов. Циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат и другие противоопухолевые препараты задерживают деление клеток, находящихся в определенных фазах клеточного цикла. После их применения в радиочувствительные фазы митоза и премитоза одновременно приходит большое число клеток.