Диагностика

Запомните

1. Стойкий, мучительный кашель, повторные респираторные заболевания, кровохарканье, субфебрилитет, боль в грудной клетке требуют исключения рака легкого.

2. При раке легкого можно обнаружить приглушение перкуторного звука, хрипы или крепитацию.

3. Основными рентгенологическими проявлениями рака легкого являются ателектаз, или гиповентиляция доли или сегмента, или очаговая тень с неровными контурами.

4. Томографическими признаками рака являются культя или неровное сужение просвета бронха.

Разберитесь

1. В каких случаях при наличии «сигналов тревоги» диагноз рака легкого может быть установлен на основании клинических данных без рентгенологического и бронхологического обследования?

2. В каких случаях полное отсутствие объективных признаков не исключает рака легкого?

3. На основании каких рентгенологических особенностей удается отличить ограниченное затемнение, обусловленное ателектазом, от воспалительной инфильтрации?

4. Какой комплекс исследований необходим для распознавания:

а) центрального рака;

б) периферического рака?

Клинический минимум обследования при подозрении на рак легкого включает опрос, объективное, лабораторное, рентгеноло­гическое, при необходимости бронхологическое обследование.

Опрос. При наличии у больного «легочных» жалоб следует установить их отличительные особенности, выяснить продолжи­тельность и динамику развития болезни, последовательность появления симптомов. Необходимо уточнить этапы обращения больного за лечебной помощью, методы и результаты проведен­ного ранее обследования и лечения. Важно установить характер перенесенных заболеваний легких, наличие вредных привычек, профессиональных и бытовых вредностей.

Провести дифференциальный диагноз и распознать рак легкого на основании жалоб и анамнестических данных удается редко. Перед врачом стоит задача в результате опроса заподоз­рить злокачественную опухоль.

Существенную помощь в этом отношении оказывает знание «сигналов тревоги», каковыми по отношению к раку легкого являются:

1. стойкий мучительный кашель, сухой или с мокротой, продолжительностью более 3 нед;

2. повторные быстро купирующиеся острые респираторные заболевания, протекающие с кашлем, лихорадкой и нарушением общего состояния;

3. повторяющееся или однократное кровохарканье;

4. стойкая нерезкая боль в грудной клетке;

5. длительный субфебрилитет, оставшийся после перенесен­ного острого респираторного заболевания.

Перечисленные признаки, кроме рака, встречаются при хро­нических воспалительных процессах, туберкулезе и других забо­леваниях легких и бронхов. При наличии любого из сигналов тревоги больной подлежит безотлагательному рентгенологиче­скому обследованию.

Объективное исследование состоит из наружного осмотра, пальпации грудной клетки, живота и лимфатических узлов, перкуссии и аускультации легких.

При наружном осмотреиногда обнаруживают су­хость кожи, бледность и одутловатость лица, отставание поло­вины грудной клетки при дыхании, изменение ногтей в виде «часовых стекол» и пальцев по типу барабанных палочек.

Пальпациягрудной клетки, как правило, патологии не выявляет, но иногда на стороне поражения определяется ослаб­ленное голосовое дрожание. При пальпации печени и надклю­чичных лимфатических узлов в них могут быть обнаружены метастазы рака.

Перкуссиягрудной клетки может не выявить отклонений от нормы. В других случаях обнаруживают укорочение или притупление перкуторного звука соответственно проекции ателек­таза, а также смещение средостения в сторону поражения.

При аускультациииногда удается услышать свистящие хрипы, обусловленные прохождением воздуха через суженный просвет крупного бронха, у других больных можно обнаружить ослабленное дыхание и влажные хрипы или крепитацию над участками пневмонита. При ранних стадиях рака легкого у большинства больных аускультативные изменения отсутст­вуют.

Лабораторные исследования. Общий анализ кровипри раке легкого чаще всего характеризуется повышением СОЭ, реже — невысоким лейкоцитозом, а при далеко зашедшем про­цессе — гипохромной анемией. При исследовании тромбоцитарной формулы находят преобладание старых форм.

Цитологическое исследование мокротымо­жет оказать существенную помощь в распознавании рака лег­кого. Мокроту собирают по утрам в чистую сухую посуду. Для цитологического исследования используют нативные или ок­рашенные гематоксилинэозином препараты. При отсутствии раковых клеток исследование мокроты повторяют в течение 5— 6 дней, только после этого можно сделать вывод об отрицатель­ных результатах исследования. Методически правильный забор и исследование мокроты дает возможность обнаружить клетки злокачественной опухоли и установить гистологическую структуру рака у 50—60% больных. Отсутствие атипических клеток в мокроте не исключает наличия рака легкого.

Флюорография используется как метод массового обследова­ния, позволяющий выявить рак легкого в ранней стадии. У лиц старше 40 лет, в особенности мужского пола, основной задачей обследования является выявление бессимптомно протекающей злокачественной опухоли.

Для раннего выявления рака важно добиться своевременного дообследования людей с обнаруженными затемнениями легких, так называемых рентгеноположительных лиц. Успешное решение этой задачи требует тщательного учета. Для этого во флюоро­графических кабинетах создаются два специальных архива: флюоротека и картотека полицевого учета.

Картотека полицевого учета состоит из специальных карт, которые заводят на лиц, проживающих или работающих на закрепленной за кабинетом территории и подлежащих флюоро­графическому обследованию. Особенно тщательный контроль ве­дут за группой повышенного риска.

Флюоротека представляет собой картотеку флюорограмм «рентгеноположительных» лиц и лиц группы повышенного риска.

Флюорограммы делают в двух проекциях: прямой и боковой. Обязательным является двукратное чтение флюорограмм, что уменьшает вероятность ошибочных заключений. При обнаруже­нии в легких патологической тени больному дают на руки флюорограмму и срочно направляют на рентгенологическое дообследование.

Для постановки диагноза большое значение имеет динамика обнаруженных при флюорографии патологических теней в лег­ких. Поэтому, направляя больного на дообследование, следует выдать ему на руки флюорограммы, сделанные в предыдущие годы, включая те, на которых подозрительные изменения в лег­ких не видны.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака легкого. Используется комплекс рентгенологических процедур, включающий рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, рентгеноскопию, томографию и по показаниям бронхографию.

Рентгенологическое исследование должно начинаться с производства рентгенограмм в прямой и боковой проекциях. На обзорных рентгеновских снимках нередко удается увидеть тень опухоли. У других больных затемнение обусловлено сопут­ствующими раку осложнениями, в первую очередь ателектазом.

На рентгенограмме ателектазимеет вид гомогенного затемнения с четкими границами, в котором не виден легочный рисунок. Затемнение по расположению всегда, а по форме часто соответствует сегменту или доле легкого, но объем их, как пра­вило, уменьшен.

Опухоль главного бронха приводит к полному или почти пол­ному затемнению всего легочного поля. Долевой или сегментарный ателектазы на боковой рентгенограмме имеют форму тре­угольника с вершиной, обращенной к корню легкого. С течением времени тень постепенно уменьшается в размерах. Чем дольше существует ателектаз, тем меньше его величина. Так, при ателек­тазе доли, существующем в течение длительного времени, вместо гомогенной обширной тени треугольной формы может быть видна только узкая полоса затемнения.

Участки легкого, расположенные рядом с зоной ателектаза, компенсаторно расширяются, что проявляется повышением проз­рачности и обеднением легочного рисунка (компенсаторная эмфизема). Другой особенностью, характеризующей ателектаз, является смещение средостения, диафрагмы и элементов корня легкого в сторону поражения. О смещении средостения вправо говорят, если расстояние между левой границей срединной тени (верхушка сердца) и левой среднеключичной линией превышает 1,5—2 см. Признаком смещения средостения влево является то, что правый контур сердца, в норме выступающий на 1,5—2 см вправо от позвоночника, смещается влево и позвонки обна­жаются. Существуют и другие критерии для суждения о сме­щении средостения.

При ателектазе верхних отделов легких в сторону пораже­ния может отклоняться только верхняя часть срединной тени, о чем судят по ее расположению относительно позвоночника. В свежих случаях смещение средостения в больную сторону обнаруживают только в момент вдоха; в более поздних смещение средостения сохраняется постоянно.

Ателектаз возникает при полной закупорке бронха. Он насту­пает не сразу. Вначале появляется гиповентиляция участка легкого, обусловленная частичным бронхостенозом, затем появ­ляется локальная эмфизема, вызванная клапанным бронхостенозом. Распознавание частичного и клапанного бронхостеноза за­труднительно, зависит от квалификации рентгенолога.

При частичном бронхостенозев дистальные от­делы легкого воздух поступает медленнее и в меньшем количе­стве, чем через здоровые бронхи. В результате в легком появ­ляется зона пониженной прозрачности, особенно заметная в начальной фазе вдоха. Она представляет собой участок затем­нения, совпадающий с границами сегмента и доли, в котором за счет венозного и лимфатического застоя усилен легочный рису­нок и видны полосовидные и очаговые тени.

Клапанный бронхостенозвозникает при почти полной обтурации бронха опухолью. При этом во время вдоха за счет активного расширения грудной клетки и просвета бронхов воздух в легкое поступает, тогда как при сужении брон­хов во время выдоха он не может выйти наружу. В результате при закупорке главного бронха повышается воздушность всего легкого, а при стенозе долевого и сегментарного бронхов — его части. На рентгенограмме видна зона повышенной прозрач­ности с бедным легочным рисунком, обусловленная так называемой вентильной эмфиземой. Ее легче определить на снимках, сделанных в фазе выдоха.

Разнообразные рентгенологические проявления рака легкого группируют в несколько основных синдромов, при которых сле­дует заподозрить наличие опухоли.

1. Полное или почти полное затемнение легочного поля встречается при центральном, чаще эндобронхиальном раке легкого, поражающем главный бронх. Затемнение обусловлено ателектазом. Тень опухоли на фоне ателектаза не видна, средо­стение смещено в сторону больного легкого.

2. Ограниченное затемнение легочного поля наблюдается при закупорке опухолью долевых или сегментарных бронхов (рис. 4). Его наблюдают при эндобронхиальном и перибронхиальном раке со сдавлением бронха, а также при перифериче­ской опухоли, проросшей в крупный бронх. Затемнение вызвано ателектазом, тень опухоли на фоне ателектаза чаще всего не прослеживается. Обычно наблюдается смещение корня легкого или тени средостения к уплотненному участку, а при расположе­нии опухоли в нижней доле поднимается вверх диафрагма.

Рис. 4. Прямая рентгенограмма.

Сегментарный ателектаз пра­вого легкого при эндобронхиальном раке

3. Ограниченное затемнение в прикорневой зоне обусловлено перибронхиальным раком без ателектаза. Затемнение имеет одно­родную структуру и неровные контуры, от него иногда отходят в разные стороны тяжи и полоски, обусловленные раковым лимфангитом и прорастанием опухоли в легочную ткань. В корне легкого на стороне поражения могут быть обнаружены округлые тени увеличенных лимфатических узлов.

4. Мелкие очаговые образования и круглые тени являются частым рентгенологическим проявлением рака легкого. Под тер­мином «круглая тень» понимают затемнение в виде круга или овала не менее 1 —1,5 см в диаметре (рис. 5). Круглая тень в легком наблюдается при периферическом раке или одиночном метастазе в легкое. Размер тени периферического рака колеб­лется от 1 до 10 см и более. Тень имеет резкие очертания и при малых размерах — равные, а при больших — бугристые контуры.

Рис. 5. Боковая рентгенограмма. Круглая тень опухоли наслаивается на позвоночник. Видна дорожка к корню легкого. Периферический рак.

Окружающая опухоль легочная ткань не изменена, но иногда видна «дорожка» к корню легкого в виде узких извилистых по­лосок, обусловленная распространением раковых клеток по лим­фатическим сосудам.

В ранних стадиях периферический рак легкого имеет вид одиночного очагового образования, размерами от 0,3 до 1,0 см в диаметре. Тень его неинтенсивна, контуры расплывчаты, очер­тания ровные, иногда — бугристые; размер постепенно, но мед­ленно увеличивается. Установлено, что время удвоения объема опухоли при раке легкого колеблется от 17—33 до 590 дней, составляя в среднем 120 дней. Это означает, что тень опухоли диаметром 1,5 см через 4 мес достигнет 1,8 см. Столь незначи­тельное увеличение улавливается с трудом. Поэтому динамиче­ское наблюдение за больными с одиночными очаговыми образованиями и круглыми тенями в легком недопустимо. Для уста­новления характера тени должны быть незамедлительно исполь­зованы дополнительные методы уточняющей диагностики.

5. Округлая полостная тень с массивной неравномерной по толщине стенкой и неровным бугристым контуром наблюдается при периферическом раке с распадом, прорастающем в крупный бронх (рис. 6). Тень одиночна, в окружности ее нет очаговых образований, иногда наблюдается «дорожка» к корню и увели­чение лимфатических узлов (рис. 7).

Рис. 6. Прямая рентгенограмма.

В правом легком видна больших размеров тень округлой формы с просветлением в центре. Перифериче­ский рак с распадом (полостная форма).

Рис. 7. Томограмма того же больного. Полость распада имеет неровные буг­ристые контуры. Прослеживается дорожка к корню.

Специальные методы обследования. Ценным методом диаг­ностики рака легкого являетсятомография. Томография позволяет выяснить состояние крупных бронхов и лимфатических узлов, обнаружить тень опухоли, участки распада и полости в легких, скрытые за тенью других образований. При централь­ном раке томографию делают в прямой и боковой проекциях.

Томографию в прямой проекции производят на глубине бифуркации трахеи, что соответствует расстоянию в 9—12 см от спины. Обычно выполняют 3 томограммы на расстоянии 0,5 см одна от другой. На снимках четко прослеживаются главные, верхнедолевые и начальные части нижнедолевых бронхов. Сег­ментарные бронхи удается увидеть при использовании специаль­ных укладок. На томограммах бронхи имеют вид трубок повы­шенной прозрачности с ровными и достаточно четкими конту­рами. При эндобронхиальном раке видна ампутация или резкое сужение просвета бронха. Перибронхиальные опухоли характе­ризуются неравномерным сужением просвета бронхов, неров­ностью внутреннего контура, а также наличием тени опухоле­вого узла в окружности бронха (рис. 8).

Рис. 8. Томограмма легких. Трахея деформирована, смещена вправо. Среднедолевой бронх резко сужен, промежуточный расширен, заканчивается конической культей. Нижнедолевой бронх не прослеживается. В корне легкого видна гомо­генная тень неправильной формы. Перибронхиальный узловой рак правого легкого.

Периферический рак на томограмме имеет вид очаговой тени, чаще с неровными, но достаточно четкими контурами.

Бронхографияпредставляет собой исследование легких после введения в бронхиальное дерево контрастного вещества. В качестве контрастного препарата используют смесь порошка сульфаниламидов с йодолиполом или специальные водорастворимые рентгеноконтрастные средства.

Бронхографическая картина рака легкого сходна с той, кото­рую обнаруживают при томографии. Наиболее характерны наличие культи бронха или сужение просвета с бугристыми неровными контурами (рис. 9). Бронхографию используют при поражении сегментарных и субсегментарных бронхов, при которых томографическое исследование является затрудни­тельным.

Рис. 9. Бронхограмма в прямой проекции. Нижнедолевой бронх левого легкого циркулярно сужен, деформирован. Процесс распространяется на левый главный бронх. Эндобронхиальный рак.

Бронхоскопия— осмотр внутренней поверхности брон­ха с помощью бронхоскопа. Бронхоскопию производят под наркозом или под местной анестезией. При осмотре бронхиального дерева видны кольца трахеи и крупных бронхов, покрытые слизистой оболочкой бело-розового цвета. Устья бронхов имеют вид округлых или щелевидных отверстий. Изменяя положение тубуса бронхоскопа, удается осмотреть главные, долевые и сегментарные бронхи. Рак легкого при осмотре через бронхоскоп имеет вид бугристого образования, беловатого цвета, легко кровоточащего, выступающего в просвет бронха. В других случаях видно концентрическое сужение, инфильтрация стенки или устья бронха, разрастание бесформенной мягкой белесова­той ткани (рис. 10 и 11).

Рис. 10. Фибробронхоскопия. Рак правого главного бронха. Эндобронхиальная опухоль полностью закрывает просвет бронха.

Рис. 11. Фибробронхоскопия. Тот же больной после реканализации просвета бронха лазером. В результате некроза опухоли просвет бронха частично восста­новлен.

Осмотр опухоли дополняют взятием материала для микро­скопического исследования. Биопсию производят специальными ложкообразными щипцами, входящими в бронхоскопический набор. Можно сделать соскоб кюреткой или взять мазки.

Во время бронхоскопии делают смывы со слизистой бронхов. Для этого в исследуемый бронх вводят катетер и вливают в него 10 мл стерильного изотонического раствора. Введенный раствор аспирируют электроотсосом.

Сложнее получить материал для микроскопического исследо­вания при перибронхиальных опухолях. В таких случаях спе­циальной длинной иглой через бронхоскоп пунктируют стенку бронха в подозрительном участке. Пункция позволяет получить положительный ответ у большинства больных перибронхиальным раком.

Бронхоскопию иногда сочетают с бронхографией. Исследова­ние производят в рентгеновском кабинете. Через бронхоскоп проводят управляемый катетер и вводят в пораженный бронх контрастное вещество.

Трансторакальная пункция и катетериза­ция бронхов. При периферическом раке, при котором опухоль не видна в бронхоскоп, производят трансторакальную пункцию. Выбор места пункции и контроль за продвижением иглы осуществляют под рентгенологическим контролем. При опу­холях, расположенных в прикорневой зоне вблизи крупных сосудов, пункция опасна. В таких случаях применяют кате­теризацию бронха. Для этого под рентгенологическим контролем в соответствующий мелкий бронх через бронхоскоп проводят специальный рентгеноконтрастный катетер с металлической стру­ной — скарификатором. После того как катетер достигнет опу­холи, вращательными движениями струны скарифицируют обра­зование, струну извлекают, а через катетер аспирируют содер­жимое для цитологического исследования.

Вспомогательные методы специального обследования. Ангиопульмонография. Под местной анестезией обнажают медиальную подкожную вену руки на внутренней поверхности нижней трети плеча. В. вену вводят рентгеноконтрастный зонд, заполненный изотоническим раствором с гепарином, и под рент­генологическим контролем проводят его через камеры сердца в легочную артерию. После этого в легочную артерию или ее ветви вводят раствор водорастворимого контрастного препарата и делают серию снимков с интервалом в 1—2 с. При раке на рентгенограммах видно сужение или обрыв крупных сосудов, уменьшение васкуляризации или наличие бессосудистого участка в легких. Аналогичная картина бывает и при других очаговых заболеваниях легких, в связи с этим ангиопульмонография в дифференциально-диагностическом отношении оказалась несо­стоятельной.

Изотопное сканирование. Радиоизотопное скани­рование применяется для изучения кровотока в легких. Широ­кого распространения не получило. Исследование проводят с макроагрегатами альбумина сыворотки крови человека, мечен­ного радиоактивным технецием или йодом. Взвесь макроагрега­тов альбумина вводят внутривенно. Препарат попадает в легкие, где задерживается в капиллярах, вызывая их временную эмбо­лию. В течение последующих нескольких часов макроагрегаты распадаются, и эмболия капилляров ликвидируется.

Сканирование легких производят через 1—2 ч после введения препарата. Соответственно расположению опухоли или другого патологического очага, сдавливающего кровеносные сосуды и нарушающего капиллярный кровоток, на сканограмме видна зо­на полного отсутствия или частичного снижения накопления изотопа. Разрешающая способность метода невысока, изменения в легких удается обнаружить при опухолях диаметром не менее 4 см.

Распознавание метастазов в лимфатические узлы средосте­ния. Для решения вопроса о выборе метода лечения большое значение имеет обнаружение метастазов в лимфатические узлы средостения. С этой целью применяют пневмомедиастинографию, медиастиноскопию и переднюю медиастинотомию, а в последнее время компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс.

Пневмомедиастинография. Метод заключается в получении рентгено- или томограмм на фоне введенного в средо­стение газа. Используют кислород, закись азота, атмосферный воздух. Исследование производят под местной анестезией 0,25% раствором новокаина. Различают прямой и непрямой способы введения газа в средостение, что в обиходе называют непрямой и прямой медиастинографией.

Непрямая медиастинография заключается во введении газа в забрюшинную или пресакральную клетчатку в расчете на то, что при вертикальном положении больного в течение последую­щих нескольких часов газ самостоятельно распространится в средостение. В настоящее время применяется редко.

При прямой медиастинографии газ вводят непосредственно в средостение. Разработано много способов прямой медиастино­графии, При ретроманубриальном способе введения газа мягкие ткани шеи прокалывают по средней линии на 1,0—1,5 см выше рукоятки грудины. Длинную иглу со слегка загнутым концом осторожно продвигают по задней поверхности грудины книзу, одновременно орошая ткани новокаином. Появление пульсирую­щих колебаний канюли свидетельствует о том, что конец иглы находится над дугой аорты. Дальнейшее продвижение иглы опасно. В средостение медленно вводят 20—40 мл новокаина и 400—600 мл газа. Введение газа прекращают при появлении у больного чувства распирания в грудной клетке.

При ретроманубриальном доступе возможен прокол круп­ного сосуда или плевры. Такие же осложнения встречаются при паравертебральном или чрестрахеальном доступе. Более безопасной является чрезгрудинная пневмомедиастинография, при которой грудину прокалывают иглой Кассирского. Возможно введение газа под мечевидный отросток или под реберную дугу. Под местной анестезией в направлении снизу вверх прокалывают кожу и мягкие ткани под реберной дугой. Конец иглы должен оказаться за задней поверхностью ребра. Газ вводят в количе­стве 500—700 мл; снимки делают через 20—30 мин.

Медиастиноскопия— прямой осмотр переднего сре­достения. Это небольшая операция, которую производят под эндотрахеальным наркозом. Больной лежит на спине с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. Ниже перешейка щитовидной железы производят поперечный разрез кожи длиной 4—5 см. Фасции шеи рассекают строго по средней линии. Тупым путем разделяют листок претрахеальнои фасции и, продвигая указательный палец по поверхности трахеи, проделывают тун­нель, в который вводят специальный прибор — медиастиноскоп. При отсутствии последнего с успехом применяют обычный ларингоскоп. При обнаружении увеличенных лимфатических уз­лов их удаляют для гистологического исследования.

Передняя медиастинотомия. Метод заключается в иссечении небольшого участка реберного хрящаIIребра и ревизии через образовавшееся отверстие переднего средостения. Увеличенные лимфатические узлы направляют на гистологиче­ское исследование. По сравнению с медиастиноскопией метод дает возможность лучшего обзора средостения на стороне поражения, но ревизия противоположной стороны затрудни­тельна.