Диагностика

Запомните

1. При подозрении на рак печени в поликлинике производят общий анализ крови, реакцию Абелева — Татаринова, УЗИ, рентгенологиче­ское и изотопное обследование.

2. Дополнительное уточняющее об­следование в стационаре включает ангиографию, пункцию печени, ла­пароскопию или лапаротомию.

3. Скрининг на рак печени осуще­ствляется с помощью реакции на АФП, на антиген гепатита В; УЗИ.

Разберитесь

1. У больной в течение 9 мес боль в надчревной области, плохой ап­петит, похудела на 16 кг. Диагно­стирован гастрит. Размеры пече­ни по Курлову 12—12—11 см, пе­чень плотная, болезненная, глад­кая. Каков план обследования?

2. У стационарного больного пе­чень размерами 15—16.—14 см. На поверхности плотный узел. Ап­паратуры для специального обсле­дования в больнице нет. Вы – хи­рург. Как поступить?

3. Выделите группы населения в Вашей области, которым показан скрининг с применением реакции на АФП.

Для распознавания первичного рака печени используют комплекс диагностических процедур. Некоторые из них выпол­няют в амбулаторных условиях, другие производят с помощью простых оперативных вмешательств в стационаре.

Большинство используемых методов обследования требуют наличия специальной аппаратуры. Поэтому объем амбулаторного и стационарного обследования больных зависит от возможностей конкретного лечебного учреждения.

В амбулаторных условиях при подозрении на первичный рак печени проводят опрос и объективное обследование больных, исследуют кровь, производят иммунохимическую реакцию Абелева-Татаринова, рентгенологическое обследование грудной клет­ки и органов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое и радиоизотопное сканирование, а также компьютерную томогра­фию печени. В использовании полного комплекса исследований необходимости нет.

Клинический минимум обследования включает опрос, объек­тивное исследование, общий и биохимический анализы крови рентгенологическое обследование грудной клетки и желудочно-кишечного тракта, иммунохимическую реакцию на альфа-фетопротеин и ультразвуковое исследование печени.

Опрос. При сборе жалоб выясняют характер и особенности болевых ощущений, состояние аппетита, наличие общей слабо­сти, утомляемости, лихорадки, похудания. Опрашивают больного о динамике развития заболевания. Учитывают, что для рака печени характерны стойкость и быстрое прогрессирование симп­томов. Устанавливают перенесенные в прошлом заболевания и условия жизни больного, обращая внимание на болезни печени, желтуху, злокачественные новообразования, лечение гемотрансфузиями, внутривенными инъекциями лекарственных препаратов, наличие вредных привычек, проживание в районах распространения эхинококкоза или описторхоза.

Объективное исследование включает осмотр, пальпацию и перкуссию живота, которые позволяют обнаружить увеличенную плотную, иногда бугристую печень, определить размер ее по Курлову, выявить наличие желтухи и асцита, исключить доступные пальпации злокачественные опухоли других органов.

Лабораторные исследования крови часто показывают повы­шение СОЭ, реже – невысокий, лейкоцитоз с относительной лимфопенией, в отдельных случаях – анемию.

Биохимические исследования крови могут выявить снижение уровня альбуминов и повышение бета- и гамма-глобулинов, повышение активности щелочной фосфатазы и отклонение дру­гих показателей от нормальных цифр. Однако обнаружить какие-либо диагностически значимые закономерности не удается.

Рутинные рентгенологические методы исследования пресле­дуют цель исключить злокачественные опухоли других внутрен­них органов и получить дополнительные данные о наличии очагового поражения печени. При рентгенологическом исследо­вании грудной клетки можно обнаружить:

1. высокое расположение, деформацию и ограничение подвиж­ности купола диафрагмы;

2. округлые тени небольших размеров в легких или увели­ченные лимфатические узлы в корне, характерные для мета­стазов;

3. параллельные линейные тени дисковидных ателектазов в нижней доле правого легкого;

4. снижение прозрачности легочного поля в сердечно-диафрагмальном углу.

Перечисленные рентгенологические симптомы расцениваются как косвенные признаки рака печени.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного трак­та позволяет исключить злокачественные опухоли, а также обнаружить деформацию и смещение желудка, двенадцати­перстной и поперечной ободочной кишки увеличенной печенью.

Иммунохимическое исследование крови на выявление альфа-фетопротеина (АФП) считается одним из важных открытий в диагностике злокачественных опухолей. По имени ее авторов реакция получила название реакции Абелева — Татаринова.

В 1962 г. профессор Г. И. Абелев обнаружил в сыворотке крови мышей с перевивной гепатомой особый белок, относящийся к альфа-глобулинам. Оказалось, что он идентичен альфа-глобулину эмбрионов, выработка которого прекращается вскоре после рождения животного. Продукция белка вновь возобнов­ляется при заражении мышей гепатомами. АФП удалось выявить при гепатоме не только у мышей, но и других животных. В 1964 г. Ю. С. Татаринов обнаружил его у 2 больных гепатоцеллюлярным раком печени и предложил использовать эту пробу в клинической практике. В дальнейшем выяснилось, что синтез АФП у человека возобновляется также при тератобластомах яичка, забрюшинного пространства и яичника. В отдельных случаях альфа-фетопротеин обнаруживают у беременных жен­щин, больных циррозом печени и злокачественными опухолями других органов, однако содержание белка значительно ниже, чем при гепатоцеллюлярном раке.

Тест на альфа-фетопротеин технически прост, он нашел ши­рокое применение в клинической практике. При гепатоцеллюляр­ном раке реакция оказывается положительной у 60—90 % больных.

Радиоизотопное сканирование нередко используется при ам­булаторном обследовании больных. Сканирование производят с помощью раствора радиоактивного золота (¹⁹⁸Au) или краски бенгалроз, меченной радиоактивным йодом.

Коллоидное золото, введенное в кровь исследуемого, посту­пает в печень и поглощается купферовскими клетками. Участок печени, замещенный опухолью, паразитарной кистой или абсцес­сом, лишается возможности поглощения радиоактивного изотопа, и на сканограмме ему соответствует зона с уменьшенным количе­ством и измененным цветом штрихов («дефект накопления» изотопа). Современные установки позволяют обнаружить очаго­вые поражения печени небольшого размера, но решить вопрос о природе заболевания на основании сканограммы обычно не удается.

Ультразвуковая диагностика позволяет исследовать размеры и структуру печени, выявить очаговые поражения, различить полостные и гомогенные очаги, у многих больных дает возмож­ность высказаться о природе заболевания. При остром и хрони­ческом гепатите на эхограмме видна увеличенная печень одно­родной структуры без очаговых включений. При циррозе и описторхозе в паренхиме печени можно проследить одиночные или множественные мелкие акустические неоднородности. При первичном раке печени на эхограммах видны крупная одиночная или множественные разных размеров узловые тени с неровными контурами и неоднородной структурой. Иногда видны расширенные внутрипеченочные протоки и деформированные опухолью сосуды.

Метод обладает высокой разрешающей способностью. Совре­менная аппаратура позволяет обнаружить опухоли размером более 1 см. Первичный рак печени удается распознать у 83— 98 % больных. Недостатком метода является сложность обследо­вания участков печени, расположенных высоко в подреберье. Этот недостаток устранен путем создания новых датчиков ульт­развукового сигнала с широким полем зрения. Их использование позволяет выявлять опухоли, расположенные в верхних отделах печени.

В условиях стационара имеется возможность, кроме пере­численных, использовать ряд эффективных дополнительных мето­дов специального обследования.

Ангиографическое обследование производится путем контра­стирования ветвей печеночной артерии или воротной вены водо­растворимыми или мелкодисперсными масляными контрастными препаратами. Селективная ангиография производится после ка­тетеризации чревной, а иногда — печеночной артерии. Портогепатография требует обнажения и катетеризации пупочной вены. При первичном раке печени на ангиограммах видно так называемое опухолевое пятно, смещение сосудов, расширен­ная питающая артерия и кольцо просветления вокруг опухоли. Метод обладает достаточно высокой разрешающей способностью, позволяя диагностировать опухоли размером 1—2 см.

Пункция опухоли является эффективным методом уточняю­щей диагностики. Осуществляется обычной тонкой иглой или специальными иглами. Техника пункции несложна. Обрабаты­вают спиртом кожу брюшной стенки, фиксируют прощупываемый узел на поверхности печени и быстрым движением прокалывают кожу и опухолевый узел. Еще более эффективна прицельная пункция печени, при которой продвижение иглы контролируется через лапароскоп или с помощью эхоскопии. Метод технически прост, используется с начала нынешнего века. Многолетний опыт показывает, что число осложнений при пункции минималь­но. Разрешающая способность метода высока. При раке печени позволяет установить окончательный диагноз у 60—80 % боль­ных. Применение слепой пункции затруднительно при опухолях, расположенных в глубине печеночной ткани и в верхних отделах органа.

Лапароскопия также относится к числу уточняющих методов исследования. Ее выполняют под поверхностным наркозом, реже — под местной анестезией. Накануне и в день исследования делают очистительные клизмы. Перед лапароскопией вводят 1 мл 1 % раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора атропина. Вначале накладывают пневмоперитонеум. Для этого прокалы­вают брюшную стенку длинной иглой на границе средней и дистальной трети условной линии, соединяющей пупок с передневерхней остью левой подвздошной кости. В брюшную полость вводят от 3000 до 6000 мл кислорода, закиси азота или воздуха. После этого по средней линии живота на 2 см выше или ниже пупка, в зависимости от размеров печени, делают небольшой_Кожный разрез и прокалывают брюшную стенку троакаром. Стилет троакара извлекают и вводят в брюшную полость опти­ческую трубку лапароскопа.

При лапароскопии удается осмотреть переднюю и нижнюю поверхности печени, желчный пузырь и другие органы брюшной полости, выполнить прицельную пункцию печени под визуальным контролем.

Лапароскопическая картина первичного рака печени зависит от формы роста и расположения опухоли. При узловой форме опухоль имеет вид изолированных узлов серого или желтого цвета, выступающих над поверхностью печени, размерами от 1 до 5 см. В центре узлов обычно не бывает пупкообразных вдавлений, которые более характерны для метастазов.

При массивной форме виден одиночный беловатый узел значи­тельных размеров с неровной поверхностью, плотный при дотрагивании тубусом лапароскопа. Иногда в окружности основной опухоли или вдали от нее видны опухоли меньших размеров, аналогичные тем, которые наблюдаются при узловой форме рака печени.

Ошибочные заключения при лапароскопии возможны при опу­холях, расположенных на задневерхней поверхности печени или в глубине печеночной ткани и недоступных визуальному осмотру. Лапароскопия невыполнима при наличии спаечного процесса в брюшной полости. Это необходимо учитывать у больных, пере­несших в прошлом оперативные вмешательства в верхнем этаже брюшной полости.

В дополнение к описанным методам обследования для рас­познавания рака печени используется компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс. Оба метода обладают высо­кой разрешающей способностью, но из-за отсутствия аппа­ратуры широкого клинического применения пока еще не по­лучили.

Скрининг на рак печени имеет большое значение для террито­рий с высоким уровнем заболеваемости. Он преследует две задачи: раннее выявление скрыто протекающих опухолей и формирование групп повышенного риска. В группу повышенного риска по раку печени относятся носители антигена вируса гепатита В, больные циррозом, описторхозом и другими хрони­ческими заболеваниями печени, а также страдающие хрониче­ским алкоголизмом. Ее формируют из людей старше 40 лет с по­мощью анкетного опроса и исследования на носительство вируса гепатита В.

Лица, включенные в группы риска, подлежат обследованию - помощью иммунохимической реакции Абелева — Татаринова и льтразвукового исследования печени с периодичностью 1 раз в 1—2 года.