Клиническая картина

Запомните

Характерным признаком сарком мягких тканей является ограниче­ние подвижности прощупываемого образования.

Разберитесь

У больного через 3 мес после уши­ба появилась безболезненная элас­тическая припухлость без четких границ. Можно ли исключить гема­тому и саркому мягких тканей? Ка­ков план обследования?

Клиническая картина сарком мягких тканей бедна симптома­ми. Ведущим признаком служит появление безболезненного узлаилиприпухлостиокруглой или овальной формы. Размеры узла варьируют от 2—3 до 20—25 см, чаще 8—12 см. Характер поверхности зависит от вида опухоли. Границы новообразования при наличии выраженной ложной капсулы четкие, при инфильтративном росте или глубоком залегании опухоли контуры при­пухлости нечеткие, трудноопределимы (рис. 1). Кожа обычно не изменена, но по сравнению со здоровой стороной над опу­холью имеется местное повышение температуры, а при массив­ных быстро растущих и достигающих поверхности образованиях появляется сеть расширенных подкожных вен (рис. 2), цианотичная окраска и инфильтрация или изъязвление кожи. Рано изъязвляются рабдомиобластомы, ангиосаркомы. Изъязвление при других злокачественных новообразованиях возникает поздно.

Рис. 1. Липосаркома правого бедра

Рис. 2. Ангиограмма плеча. Плечевая артерия оттеснена новообразованием. Сосудистый рисунок спутан. В окружности опухоли сосуды расширены. Саркома мягких тканей плеча.

Подвижность прощупывае­мого образованияограничена. Это служит одним из наиболее характерных и важных для ди­агностики симптомов.

Степень ограничения подвижности новообразования варьирует от полной неподвижности до едва заметной фиксации, которая легче улавливается при напряжении мышц.

Изредка саркомы мягких тканей приводят к деформации конечностей, вызывают чувство тяжести и неловкости при дви­жениях, но функция конечности в отличие от костных сарком нарушается редко.

Жалобы на больпредъявляет примерно 1/3 больных; бо­левые ощущения обычно соче­таются с наличием опухоли. Усиления боли по ночам не наблю­дается.

Общее состояние больных длительное время, вплоть до гене­рализации процесса, не страдает.

Очень редко у больных наблюдаются повышение температуры и лейкоцитоз.

Диагностика

Запомните

Клинический минимум обследова­ния в поликлинике состоит из опро­са, физикального и рентгенологиче­ского обследования, а также пунк­ции прощупываемого образования.

Разберитесь

Боль в икроножной мышце появилась через 1 мес после травмы. На голени четко видна ограниченная припухлость. Диагностирован тромбофлебит глубоких вен. На­значены физиопроцедуры. Пра­вильна ли тактика?

Клинический минимум обследования при обнаружении у боль­ного узла или припухлости в мягких тканях состоит из опроса, физикального и рентгенологического обследования, пункции или биопсии прощупываемого образования.

Опрос проводят по общим правилам. Особое внимание обра­щают на динамику развития опухоли. Для сарком характерно постепенное увеличение размеров или скачкообразное развитие, при котором рост опухоли сменяется периодом стабилизации. При указании больного на перенесенную в прошлом травму уста­навливают наличие и продолжительность светлого промежутка до появления прощупываемого образования.

Объективное обследование заключается в пальпации и из­мерении размеров образования, пальпации регионарных лимфати­ческих узлов, осмотре кожных покровов с целью обнаружения синхронно возникших опухолей. Исследование опухоли пресле­дует цель определить консистенцию, характер поверхности, величину и форму опухоли, обнаружить ограничение подвиж­ности ее по отношению к окружающим тканям.

«Сигналами тревоги», при наличии которых должно быть вы­сказано подозрение на саркому мягких тканей, являются:

1. наличие постепенно увеличивающегося опухолевидного обра­зования;

1. ограничение подвижности имеющейся опухоли;

2. появление опухоли, исходящей из глубоких слоев мягких тканей;

3. возникновение припухлости по истечении промежутка от не­скольких недель до 2—3 лет и более после травмы.

Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными опухолями, посттравматическими и воспалительными процессами.

От доброкачественных опухолей мягких тканей саркомы отлича­ются прогрессирующим ростом и ограничением подвижности. Имеет значение редкость доброкачественных межмышечных опу­холей на бедре и ягодицах, а также в окололопаточной области.

Плотная консистенция новообразования является малоинфор­мативным признаком, поскольку встречается при доброкачест­венных опухолях (фибромы, нейрофибромы). В свою очередь мягкая консистенция характерна не только для доброкачествен­ных новообразований, но и для липо-, лимфо- и ангиосарком, а также для других злокачественных опухолей, сопровождающихся распадом или слизистым перерождением. Четкость границ про­щупываемого узла также не является достоверным свидетельст­вом доброкачественного процесса. Этот признак встречается при саркомах, окруженных ложной капсулой.

От посттравматических процессов саркомы мягких тканей от­личаются наличием достаточно продолжительного светлого про­межутка после травмы и упорным прогрессированием.

Хронические воспалительные инфильтраты, напоминающие саркомы нечеткостью контуров и ограничением подвижности, от­личаются от последних острым началом и периодическим умень­шением размеров очага поражения (симптом «гармошки»).

Рентгенологическое исследование заключается в производстве обзорных и прицельных рентгенограмм пораженной области и легких.

На обзорной рентгенограмме очага поражения обнаруживают тень в мягких тканях, на фоне которой иногда видны кальцификаты, а также краевую деструкцию кости в результате дав­ления или прорастания в нее мягкотканной опухоли. Тень в мяг­ких тканях лучше видна на мягких снимках и томограммах. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить метастазы в легких, имеющие вид округлых теней.

Дополнительные рентгенологические методы исследования применяются при обследовании в стационаре. Производят анги­ографию, флебографию, пневмографию, компьютерную томогра­фию.

Ангиография при саркомах мягких тканей выявляет чрез­мерно развитую сосудистую сеть, беспорядочное расположение сосудов и наличие экстравазатов.

Флебография показана при локализации опухоли в бедрен­ном треугольнике, подключичной и подмышечной областях. Да­ет возможность обнаружить прорастание магистральных вен, что имеет большое значение для выбора метода оперативного вме­шательства.

Пневмография позволяет получить ясное представление о контурах и границах опухоли. Для сарком характерен нечеткий контур, наличие «хвостов» опухоли, переходящих в окружающую ткань. Иногда видны мелкие сателлиты на некотором расстоянии от опухоли.

Из современных неинвазивных методов диагностики используют эхографию, термографию, компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс.

Ультразвуковое исследование дает возможность судить о строении опухоли, гомогенности ее внутренней структуры, лока­лизации и степени распространения на мягкие ткани, но не по­зволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования. По разрешающим возможностям уступает рентгенологическому исследованию, но в силу технической про­стоты и безопасности может использоваться в амбулаторных условиях как метод первичной диагностики мягкотканных опу­холей и рецидивов после лечения.

Термография выявляет очаг на месте поражения в виде бо­лее горячей зоны по сравнению с симметричной здоровой частью тела.

Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс применяются для уточнения распространенности опухоли, выяв­ления сателлитов, выяснения взаимоотношений опухоли с круп­ными сосудами и нервными стволами.

Цитологическое и (или) гистологическое исследование обя­зательно при подозрении на злокачественную опухоль мягких тканей, а также при операциях по поводу доброкачественных опухолей. Удаление даже небольшой опухоли мягких тканей в амбулаторных или стационарных условиях без последующего ги­стологического исследования является грубой ошибкой. Пункцию выполняют по общим правилам тонкой иглой. Пунктируют бо­лее плотные участки на периферии новообразования, стараясь не попасть иглой в рубцовую ткань. Метод технически прост и высокоэффективен, у 90—95 % больных позволяет установить окончательный диагноз. При сомнительном результате цитологи­ческого исследования производят трепанобиопсию.

Биопсию при изъязвившихся поверхностных опухолях делают конхотомом или электроножом. Инцизионную биопсию неболь­ших поверхностных опухолей производят, иссекая новообразо­вание в пределах здоровых тканей. Открытую биопсию глубо­корасположенных опухолей выполняют в условиях стационара. На конечность накладывают жгут с целью предотвращения гема­тогенных метастазов. Иссекают клиновидный участок опухоли и направляют его на срочное гистологическое исследование. При обнаружении злокачественного новообразования производят ра­дикальную операцию.