- •Тема 1. Закономерности развития злокачественных новообразований
- •Целевые установки
- •Предраковые заболевания
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Патогенез клинических симптомов
- •Краткие справочные материалы
- •«Принципы диагностики злокачественных новообразований»
- •Целевые установки
- •Опрос и физикальное обследование
- •Специальные методы обследования
- •Краткие справочные материалы
- •«Общие принципы лечения злокачественных новообразований»
- •Целевые установки
- •Принципы хирургического лечения
- •Лучевая терапия
- •Химиотерапия
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «эпидемиология и профилактика злокачественных опухолей»
- •Целевые установки
- •Заболеваемость и смертность
- •Канцерогенные воздействия
- •Первичная профилактики рака
- •Профилактические осмотры
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «организация онкологической помощи»
- •Целевые установки
- •Структура онкологической службы
- •Клинические группы и учет онкологических больных
- •Диспансеризация
- •Тактика фельдшера, врача широкого профиля
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «деонтология в онкологии»
- •Целевые установки
- •Общие положения деонтологии
- •Врач поликлиники и онкологический больной
- •Другие аспекты деонтологии в онкологии
- •Поведение студентов в онкологической клинике
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «злокачественные новообразования кожи»
- •Целевые установки
- •Строение кожи. Меланогенез
- •I—V — градации глубины инвазии меланом. 1 —эпидермис, 2 — дерма, 3 — подкожная клетчатка. Буквами обозначены слои эпидермиса: р — роговой, Бл — блестящий, 3 — зернистый, ш — шиповатый, Ба — базальный.
- •1. Рак кожи эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Классификация по системе tnm
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •2. Меланома эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак нижней губы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак полости рта»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак щитовидной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак молочной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Предраковые заболевания
- •Классификация мастопатии
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Опрос и методика объективного обследования
- •Атипические формы рака
- •Методы специального обследования
- •Система раннего распознавания
- •Лечение
- •Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных. Результаты лечения
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак легкого»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Клинические формы
- •Клинико-анатомическая классификация
- •Клиническая картина центрального рака
- •I — эндобронхиальная, II — перибронхиальная разветвленная, III — перибронхиальная узловая, IV — рак Пенкоста; V—круглая опухоль, VI — пневмониеподобная.
- •Клиническая картина периферического рака
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак пищевода»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема: «рак желудка»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Предраковые заболевания
- •Патологоанатомическая характеристика
- •I — экзофитная, II — блюдцеобразная, ш — инфильтративная, IV — язвенно-инфильтративная.
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак толстой кишки»
- •Целевые установки
- •1. Рак ободочной кишки клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •2. Рак прямой кишки клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологолнатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак печени»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак поджелудочной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «злокачественные новообразования костей»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «саркомы мягких тканей»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «лимфогранулематоз»
- •Целевые установки
- •Историческая справка
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
Лечение
Запомните
Оптимальным методом лечения первичных злокачественных опухолей костей является сочетание сохранной операции с неоадъювантной химиотерапией и лучевым лечением.
Разберитесь
В какое учреждение следует направить на лечение больного костной саркомой
а) онкологический диспансер,
б) клинику травматологии?
Принципы лечения злокачественных новообразований костей в последние годы претерпели серьезные изменения. На смену обширным оперативным вмешательствам пришло комплексное лечение, включающее сохранные операции, химио- и лучевую терапию.
Несмотря на уменьшение объема выполняемых оперативных вмешательств, отдаленные результаты лечения удалось значительно улучшить.
Лучевая терапия. Выбор метода радикального лечения больных зависит от чувствительности опухолей к ионизирующему излучению. По этому признаку злокачественные новообразования костей делятся на 2 группы. Большинство из них (остеогенная саркома, хондросаркома, фибросаркома и др.) обладают низкой чувствительностью. Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения при этих опухолях не применяется. Ее используют с паллиативной целью в тех случаях, когда у больных невозможно радикальное хирургическое вмешательство. Кроме этого, лучевую терапию применяют в сочетании с операцией и химиотерапией в некоторых схемах комплексного лечения больных.
Высокой чувствительностью к ионизирующему излучению обладают саркома Юинга и ретикулосаркома. При лечении больных этими новообразованиями лучевая терапия играла и до настоящего времени играет ведущую роль.
Хирургическое лечение. Операция остается главным составным элементом любого комплекса лечебных мероприятий при радиорезистентных опухолях. При новообразованиях конечностей до недавнего времени методом выбора являлась ампутация или экзартикуляция. Резекцию кости признавали недопустимой. Обязательным считалось удаление всей пораженной кости. Поэтому конечность пересекали на уровне вышележащего сегмента. Исключение делали лишь для новообразований нижней трети бедра, при которых допускали подвертельную ампутацию вместо экзартикуляции в тазобедренном суставе.
В настоящее время хирурги предпочитают сохранные оперативные вмешательства, ограничивая их объем резекцией пораженного участка. Такой подход оказался возможным благодаря разработке эффективных методов адъювантной химиотерапии, использованию гомо- и аутотрансплантации костей и точному определению границ поражения с помощью компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса.
Химиотерапия. Многочисленные попытки лекарственного лечения злокачественных новообразований костей долго не приносили успеха. Эффект был впервые получен при применении после операции высоких доз метотрексата одновременно с его антидотом — лейковорином.
В дальнейшем была установлена эффективность адриамицина, цисплатина и ряда других противоопухолевых препаратов.
Было доказано, что химиотерапия способна подавлять рост микрометастазов, в том числе в легкие. Использование ее в дополнение к хирургическому вмешательству или лучевой терапии позволило значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных. Более эффективна полихимиотерапия. В состав большинства схем входят адриамицин и метотрексат. Цисплатин включают в схемы второй очереди, которые применяют при появлении метастазов.
Современные схемы лечения злокачественных опухолей костей чаще всего предусматривают включение так называемой неоадъювантной химиотерапии. Лечение при радиорезистентных опухолях строится в такой последовательности: вначале проводят курс химиотерапии, иногда дополняя его облучением пораженной кости, затем выполняют сохранную операцию, а через 2 нед после нее приступают к повторным курсам адъювантной химиотерапии, которые проводят на протяжении 1 — 2 лет.
При радиочувствительных опухолях часто применяют химиолучевое лечение, однако многие онкологи предпочитают сочетать его с резекцией пораженной кости, поскольку таким путем удается улучшить отдаленные результаты.
Лечение метастазов в кости осуществляют с учетом гистогенеза первичной опухоли. Обычно применяют химиотерапию или лучевое лечение.
В последнее время появилась тенденция к хирургическому лечению метастазов в позвоночник (спондилодез, ламинэктомия и т. д.), а также к оперативному лечению патологических переломов на почве первичных и метастатических поражений костей (резекция кости, остеосинтез и др.). Активная хирургическая тактика позволяет создать больному более сносные условия существования, чем консервативные меры.
Результаты лечения. При чисто хирургическом лечении костных сарком отдаленные результаты были неудовлетворительными. 5-летнее выздоровление наблюдалось у 5—20 % больных остеогенными саркомами и у 20—30 % больных другими радиорезистентными злокачественными новообразованиями костей. Комплексное лечение, включающее неоадъювантную химиотерапию, позволило достичь 5-летнего выздоровления у 45—60 % больных, в том числе при остеогенных саркомах. Среди больных, у которых предоперационная химиотерапия приводит к морфологически регистрируемому выраженному эффекту, 5-летнего излечения удается достичь в 75 % случаев.
Столь же показательны успехи в лечении саркомы Юинга. При использовании лучевой терапии случаи длительного выздоровления редки и составляют всего 5—20 %, после химиолучевого лечения процент 5-летних выздоровлений повышается до 35—40, а при сочетании этих методов с хирургическим вмешательством — до 65—70.