Целевые установки

Знать

1. Современные представления об этиопатогенезе первичного рака печени.

2. Формы роста и гистологическую классификацию рака печени.

3. Жалобы и объективные призна­ки первичного рака печени.

4. Клинические формы рака.

5. Специальные методы обследо­вания.

Уметь

1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больно­го с подозрением на рак печени.

2. Наметить рациональную так­тику обследования больного.

Клиническая анатомия

Запомните

1. Размеры печени по Курлову в среднем равны: 10—9—8 см.

2. Широко разветвленная капил­лярная сеть и замедленный кро­воток создают условия для пора­жения печени метастазами зло­качественных опухолей.

3. Первичный рак печени возни­кает из гепатоцитов и из клеток желчных протоков.

Разберитесь

1. У больного размер печени по Курлову: 22—16—16 см. Бывает ли такое при раке?

2. В печень или в легкие чаще метастазирует рак: а) желудка; б) молочной железы; в) прямой кишки? Объясните, почему.

3. Рак печени чаще возникает из печеночных клеток или из эпите­лия протоков?

Печень расположена в правом поддиафрагмальном пространстве таким образом, что в горизонтальном положении у здорового человека среднего роста нижний край ее по среднеключичной линии находится на уровне реберной дуги. Верхняя граница по этой же линии проеци­руется на уровне 5-го реберного хряща. Расстояние между этими точками характеризует размер правой доли печени. Его определяют перкуторно, оно равно в среднем 10 см. По средней линии нижний край ле­вой доли печени проецируется на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Отрезок между горизонтальной линией, проведенной на уровне верхней границы печени, и нижним краем последней по средней линии характеризует величинулевой доли. В норме она составляет 9 см. Отрезок между той же верхней точкой и местом пересечения нижнего края печени с левой реберной дугой слу­жит дополнительным критерием для суждения о размере левой доли. Он равен 8 см. Определение трех описанных величин называют опреде­лениемразмеров печени по Курлову.Неравномерное увели­чение любого из этих размеров свойственно очаговым поражениям печени и часто встречается при новообразованиях.

В печени различают правую и левую половины, 4 доли и 8 сегментов по количеству довольно постоянных стволов воротной вены, разветвляю­щихся в паренхиме органа. Доли и сегменты имеют обособленное крово- и лимфообращение, а также систему оттока желчи, что позволяет при лечении очаговых и опухолевых заболеваний производить так называе­мые анатомические резекции печени.

Кровоснабжение. В воротную вену поступает кровь из всех непарных органов брюшной полости. Стволы воротной вены, постепенно делясь на все более мелкие сосуды, в конце концов разветвляются на широкие капилляры (гемосинусоиды), находящиеся в толще печеночных долек. Площадь поперечного сечения капилляров достигает 400 м². Вследствие этого, а также из-за наличия мышечных клапанов в венах кровоток в печеночных дольках осуществляется медленно, что создает условия для прикрепления попавших в сосуды раковых клеток и объясняет частоту поражения этого органа метастазами.

Во внутриутробном периоде в портальную систему кровь поступает через пупочную вену. В дальнейшем дистальная часть пупочной вены облитерируется, а в проксимальной части стенки спадаются, но просвет не зарастает и может быть легко восстановлен бужированием. Такая возможность используется на практике для трансумбиликального вве­дения в воротную вену рентгеноконтрастных и лекарственных препа­ратов.

Лимфооттокот печени осуществляется через печеночные лимфати­ческие узлы, расположенные в непосредственной близости к воротной вене, печеночной артерии и общему желчному протоку. Кроме того, лимфа поступает в лимфатические узлы, расположенные над диафраг­мой и в средостении. Это отрицательно сказывается на результатах радикальных операций при раке печени.

Гистологическое строение. Печень состоит из множества долек, об­разованных печеночными балками и гемокапиллярами. Кровь в гемо-капилляры поступает из воротной вены, а оттекает в систему печеноч­ных вен. Между клетками эндотелия в капиллярах рассеяны многочис­ленные звездчатые (купферовские) клетки.

Печеночные балки состоят из гепатоцитов, в которых синтезируется желчь, гликоген, белки крови и ряд других веществ. Продуцируемая желчь выделяется из печени в кишечник по системе постепенно увели­чивающихся в диаметре внутрипеченочных желчных протоков. Первич­ный рак печени может возникнуть из гепатоцитов (гепатоцеллюлярный рак) или из проточного эпителия (холангиоцеллюлярный рак). Ука­занные опухоли существенно различаются не только по морфологическому строению, но и по эпидемиологическим и клиническим особен­ностям.

Физиология. Продуцируемая гепатоцитами желчь содержит холесте­рин, билирубин, первичные желчные кислоты, фосфолипиды, электро­литы и другие компоненты. За сутки выделяется около 600 мл желчи. Количество желчи и концентрация в ней желчных кислот возрастают при приеме пищи, богатой жирами и белками. Первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) и их соли поступают в кишечник, где под влиянием ферментов бактерий преобразуются во вторичные, литохолевую и дезоксихолевую кислоты. Около 85—90% желчных кислот всасываются в кровь из тонкой кишки преимущёственно из подвздошной. Остальные 10-15 % выводятся с каловыми массами. Доказано токсическое, мутагенное и промоторное действие вторичных желч­ных кислот на эпителий слизистой оболочки толстой кишки, что спо­собствует возникновению рака. Не исключено, что в определенных усло­виях они могут оказывать подобное воздействие на эпителий желчных протоков.