- •Тема 1. Закономерности развития злокачественных новообразований
- •Целевые установки
- •Предраковые заболевания
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Патогенез клинических симптомов
- •Краткие справочные материалы
- •«Принципы диагностики злокачественных новообразований»
- •Целевые установки
- •Опрос и физикальное обследование
- •Специальные методы обследования
- •Краткие справочные материалы
- •«Общие принципы лечения злокачественных новообразований»
- •Целевые установки
- •Принципы хирургического лечения
- •Лучевая терапия
- •Химиотерапия
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «эпидемиология и профилактика злокачественных опухолей»
- •Целевые установки
- •Заболеваемость и смертность
- •Канцерогенные воздействия
- •Первичная профилактики рака
- •Профилактические осмотры
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «организация онкологической помощи»
- •Целевые установки
- •Структура онкологической службы
- •Клинические группы и учет онкологических больных
- •Диспансеризация
- •Тактика фельдшера, врача широкого профиля
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «деонтология в онкологии»
- •Целевые установки
- •Общие положения деонтологии
- •Врач поликлиники и онкологический больной
- •Другие аспекты деонтологии в онкологии
- •Поведение студентов в онкологической клинике
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «злокачественные новообразования кожи»
- •Целевые установки
- •Строение кожи. Меланогенез
- •I—V — градации глубины инвазии меланом. 1 —эпидермис, 2 — дерма, 3 — подкожная клетчатка. Буквами обозначены слои эпидермиса: р — роговой, Бл — блестящий, 3 — зернистый, ш — шиповатый, Ба — базальный.
- •1. Рак кожи эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Классификация по системе tnm
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •2. Меланома эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак нижней губы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак полости рта»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак щитовидной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак молочной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Предраковые заболевания
- •Классификация мастопатии
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Опрос и методика объективного обследования
- •Атипические формы рака
- •Методы специального обследования
- •Система раннего распознавания
- •Лечение
- •Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных. Результаты лечения
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак легкого»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Клинические формы
- •Клинико-анатомическая классификация
- •Клиническая картина центрального рака
- •I — эндобронхиальная, II — перибронхиальная разветвленная, III — перибронхиальная узловая, IV — рак Пенкоста; V—круглая опухоль, VI — пневмониеподобная.
- •Клиническая картина периферического рака
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак пищевода»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема: «рак желудка»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Предраковые заболевания
- •Патологоанатомическая характеристика
- •I — экзофитная, II — блюдцеобразная, ш — инфильтративная, IV — язвенно-инфильтративная.
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак толстой кишки»
- •Целевые установки
- •1. Рак ободочной кишки клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •2. Рак прямой кишки клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологолнатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак печени»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак поджелудочной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «злокачественные новообразования костей»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «саркомы мягких тканей»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «лимфогранулематоз»
- •Целевые установки
- •Историческая справка
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
Лечение
Запомните
В разработке многих ключевых вопросов хирургического лечения рака пищевода отечественные ученые сыграли решающую роль.
Выбор метода радикального лечения зависит от локализации опухоли. Применяют лучевую терапию, резекцию или экстирпацию пищевода.
Лучевая терапия ведет к регрессии опухоли, уменьшению дисфагии, продлению жизни, а иногда и к выздоровлению больных.
4. Паллиативную операцию следует производить до наступления полной закупорки пищевода и кахексии.
Разберитесь
Почему исследование В. Д. Добромыслова, заключающееся в разработке хирургического доступа к пищеводу, получило мировое признание?
Больному раком средней трети грудной части пищевода 45 лет. Опухоль протяженностью 4 см. Наметьте план лечения.
Почему при раке нижней трети грудной части пищевода лучевое лечение применяют с осторожностью?
Какие из паллиативных операций показаны при стенозирующем раке средней трети грудной части пищевода?
Лечение больных раком пищевода — сложная задача. Используют хирургический, лучевой и комбинированный методы.
В разработке хирургического лечения большую роль сыграли отечественные хирурги. Впервые в мире оперативный доступ к пищеводу был разработан на трупах И. И. Насиловым в 1883 г. Это был внеплевральный доступ с резекцией нескольких ребер в позвоночной области.
В 1990 г. в Томске В. Д. Добромыслов разработал чресплевральный доступ к пищеводу. Использовав этот доступ, Торек в 1913 г. произвел успешную экстирпацию пищевода у женщины, больной раком. Операция получила название операции Добромыслова — Торека.
Первые успешные операции по поводу рака пищевода в СССР были выполнены в 1945—1946 гг. Б. В. Петровским и В. И. Казанским. А. Г. Савиных разработал технику операций чрезбрюшинным доступом с широким вскрытием диафрагмы. П. А. Герцен, С. С. Юдин и др. внесли большой вклад в разработку пластики пищевода.
Радикальное лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли. Рак брюшной части и нижней трети грудной лечат хирургическим путем. При раке средней трети грудной части применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудной и шейной частей пищевода подлежит лучевому лечению.
Оперативное лечение рака нижней трети грудной части заключается в резекции пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству проводят лучевое лечение. При этом соблюдают большую осторожность.
При раке средней трети грудной части производят экстирпацию пищевода по Добромыслову—Тореку. Операцию выполняют в 2 этапа. Первым этапом является удаление грудной части пищевода. При этом пересеченные шейный и брюшной отрезки вшивают в кожу в виде пищеводной и желудочной стом. В течение последующих 3—6 мес больной питается через гастростому. Если за этот промежуток времени не обнаружены метастазы, то ему производят пластику пищевода.
Искусственный пищевод создают из толстой или тонкой кишки либо выкраивают трубку из большой кривизны желудка. Вновь созданный пищевод располагают в переднем средостении, внутриплеврально или в подкожной клетчатке.
С целью улучшения результатов лечения радикальное оперативное вмешательство нередко сочетают с лучевой терапией. Облучение проводят до экстирпации пищевода мелкими фракциями, доводя суммарную дозу до 30 Гр. Эффективность адъювантной до- и послеоперационной химиотерапии изучается.
Техническая сложность и высокая послеоперационная летальность ограничивают возможности хирургического лечения. Поэтому экстирпацию пищевода выполняют только у физически крепких больных. Подавляющему большинству заболевших операция противопоказана. Для их лечения используют лучевую терапию.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах мелкими фракциями разовыми дозами 2 Гр в течение 4—6 нед, суммарную очаговую дозу доводят до 40—45 Гр. Нередко используют лечение расщепленным курсом, при котором после облучения в дозе 30—35 Гр делают перерыв на 2 нед, а затем доводят курсовую дозу до 60—70 Гр. По такой же схеме проводят облучение при раке верхней трети грудной и при новообразованиях шейной части пищевода.
Отдаленные результаты лучевого лечения уступают оперативному, но с учетом высокой послеоперационной летальности различия не столь значительны. В связи с этим в настоящее время многие онкологи при раке средней трети грудной части пищевода предпочитают лучевое лечение. Экстирпацию пищевода производят у лиц с опухолями, нечувствительными к облучению.
Паллиативное лечение преследует цель устранения дисфагии и продления жизни больных, которым радикальное вмешательство невозможно. С этой целью используют лучевую терапию, лечение лучами лазера и паллиативные хирургические вмешательства. Лучевую терапию проводят в виде наружно-дистанционного облучения. Суммарная доза зависит от состояния больного. Лучевая терапия нередко приводит к уменьшению опухоли и восстановлению проходимости пищевода. Такой же результат удается получить с помощью лазерного излучения. Пучок лучей подводят к опухоли через эзофагоскоп. По сравнению с радиоактивным излучением распад опухоли наступает быстрее, однако процессе лечения возможны осложнения в виде перфораций, медиастинита, образования свищей.
Находят применение паллиативные хирургические вмешательства: гастростомия, интубация (реканализация) пищевода, диафрагмо-круротомия, наложение пишеводно-желудочного соустья. Две последние операции применяют редко, только при раке кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода.
Гастростомия была впервые выполнена профессором Московского университета В. А. Басовым в 1842 г. Операция заключается во введении в желудок через брюшную стенку резиновой трубки для кормления больных.
Наиболее известными методами гастростомии являются способы Витцеля, Кадера и Топровера. Недостатком их является подтекание желудочного содержимого вокруг трубки. Для устранения этого недостатка в настоящее время применяют различные модификации клапанно-трубчатых гастростом.
Интубация пищевода имеет столь же продолжительную историю. Она была впервые выполнена в 1845 г. Лерой д'Этиолем.
При этой процедуре проходимость пищевода восстанавливают с помощью плотной трубки, вводимой в канал опухоли. Интубационные трубки делают из полиэтилена. На конце они имеют воронкообразное расширение, которое препятствует проскальзыванию трубки вниз. Трубку обычно вводят через рот. Канал опухоли предварительно расширяют путем бужирования. Существует опасность перфорации стенки пищевода бужом. Избежать ее удается при использовании полых пищеводных бужей, устанавливаемых по направителю. В качестве направителя используют прочную длинную нить, которую больной проглатывает за 2 дня до процедуры или специальный металлический стержень, который под контролем эзофагоскопа проводят через просвет опухоли. На буж, продвинутый через канал опухоли, надевают интубационную трубку и специальным полиэтиленовым толкателем проталкивают через пищевод, устанавливая в просвете опухоли (рис. 2).
Рис. 2. Методика интубации пищевода.
А — через эзофагоскоп в канал опухоли по предварительно проглоченной больным нити-направителю проводят полый буж. Б — на буж надевают полиэтиленовый протез и продвигают его руками, а затем толкателем в канал опухоли.
Химиотерапияпри раке пищевода малоэффективна. Временную ремиссию иногда удается получить при использовании блеомицина, цисплатина, адриамицина, метотрексата и их комбинаций.
Отдаленные результаты лечения рака пищевода неудовлетворительны. Радикальное хирургическое лечение приводит к 5-летнему выздоровлению 9—15 % больных. Эффективность зависит от стадии заболевания. При Iстадий 5-летнего излечения достигают у 60 % больных. В 2 раза ниже выживаемость больных соIIстадией рака пищевода. Еще хуже отдаленные результаты лечения больных сIIIстадией заболевания. Сочетание хирургического вмешательства с лучевой терапией повышает эффективность лечения.
Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения приводит к выздоровлению 6 % больных. Химиотерапия отдаленных результатов не улучшает. Паллиативное лечение на несколько месяцев продлевает жизнь больных, делая ее менее мучительной после ликвидации дисфагии.
Трудоспособность и диспансеризация. Больные раком пищевода нетрудоспособны. После радикальных операций им предоставляетсяIIгруппа инвалидности.
Диспансеризация излеченных осуществляется онкологами, проводится в те же сроки, что и больных с другими злокачественными новообразованиями внутренних органов.