- •Тема 1. Закономерности развития злокачественных новообразований
- •Целевые установки
- •Предраковые заболевания
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Патогенез клинических симптомов
- •Краткие справочные материалы
- •«Принципы диагностики злокачественных новообразований»
- •Целевые установки
- •Опрос и физикальное обследование
- •Специальные методы обследования
- •Краткие справочные материалы
- •«Общие принципы лечения злокачественных новообразований»
- •Целевые установки
- •Принципы хирургического лечения
- •Лучевая терапия
- •Химиотерапия
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «эпидемиология и профилактика злокачественных опухолей»
- •Целевые установки
- •Заболеваемость и смертность
- •Канцерогенные воздействия
- •Первичная профилактики рака
- •Профилактические осмотры
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «организация онкологической помощи»
- •Целевые установки
- •Структура онкологической службы
- •Клинические группы и учет онкологических больных
- •Диспансеризация
- •Тактика фельдшера, врача широкого профиля
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «деонтология в онкологии»
- •Целевые установки
- •Общие положения деонтологии
- •Врач поликлиники и онкологический больной
- •Другие аспекты деонтологии в онкологии
- •Поведение студентов в онкологической клинике
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «злокачественные новообразования кожи»
- •Целевые установки
- •Строение кожи. Меланогенез
- •I—V — градации глубины инвазии меланом. 1 —эпидермис, 2 — дерма, 3 — подкожная клетчатка. Буквами обозначены слои эпидермиса: р — роговой, Бл — блестящий, 3 — зернистый, ш — шиповатый, Ба — базальный.
- •1. Рак кожи эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Классификация по системе tnm
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •2. Меланома эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак нижней губы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак полости рта»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак щитовидной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак молочной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Предраковые заболевания
- •Классификация мастопатии
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Опрос и методика объективного обследования
- •Атипические формы рака
- •Методы специального обследования
- •Система раннего распознавания
- •Лечение
- •Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных. Результаты лечения
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак легкого»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Клинические формы
- •Клинико-анатомическая классификация
- •Клиническая картина центрального рака
- •I — эндобронхиальная, II — перибронхиальная разветвленная, III — перибронхиальная узловая, IV — рак Пенкоста; V—круглая опухоль, VI — пневмониеподобная.
- •Клиническая картина периферического рака
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак пищевода»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема: «рак желудка»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Предраковые заболевания
- •Патологоанатомическая характеристика
- •I — экзофитная, II — блюдцеобразная, ш — инфильтративная, IV — язвенно-инфильтративная.
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак толстой кишки»
- •Целевые установки
- •1. Рак ободочной кишки клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •2. Рак прямой кишки клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологолнатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак печени»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «рак поджелудочной железы»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «злокачественные новообразования костей»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «саркомы мягких тканей»
- •Целевые установки
- •Клиническая анатомия
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
- •Тема «лимфогранулематоз»
- •Целевые установки
- •Историческая справка
- •Эпидемиология
- •Патологоанатомическая характеристика
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Краткие справочные материалы
Патологоанатомическая характеристика
Запомните
Лимфогранулематоз поражает лимфатические узлы, селезенку, печень, реже — другие органы.
Различают лимфогистиоцитарный, нодулярно-склеротический, смешанно-клеточный и ретикулярный варианты лимфогранулематоза.
По распространенности лимфогранулематоз делиться на стадии: локализованную (I), регионарную (II), генерализованную (III) и диссеминированную (IV).
Разберитесь
1. Всегда ли при лимфогранулематозе поражаются лимфатические узлы?
Достоверно ли заключение гистолога о лимфогистиоцитарном варианте лимфогранулематоза, если в микропрепарате не обнаружены клетки Березовского — Штернберга?
Является ли бесспорным заключение о наличии I или II стадии лимфогранулематоза, если больному не произведены томография средостения и лапаротомия?
Макроскопическая картина. Лимфогранулематозом обычно поражаются лимфатические узлы, реже процесс локализуется в селезенке, печени, легких и других органах. По классификации ВОЗ различают лимфатические и экстралимфатические проявления лимфогранулематоза. Под термином «лимфатические» понимают поражение лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, лимфоидного глоточного кольца, червеобразного отростка и групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Поражение других органов относят к числу экстралимфатических проявлений лимфогранулематоза.
Лимфатические узлы в норме имеют овальную или округлую форму и мягкоэластическую консистенцию, размеры их колеблются от 1,5 до 20—30 мм. При лимфогранулематозе пораженные лимфатические узлы увеличены в размерах, с течением времени консистенция их становится плотнее.
Вовлечение в процесс селезенки, печени, легких и других органов характеризуется появлением в них множественных, реже одиночных округлых или овальных образований. На разрезе они белесоватого цвета, не имеют капсулы, но четко отграничены от окружающих тканей. Размеры образований варьируют от просяного зерна до 5—6 см в диаметре. Поражение селезенки и печени иногда на глаз неразличимо и может быть обнаружено лишь при гистологическом исследовании.
Гистологическое строение. Клеточный состав нормального лимфатического узла очень пестрый. Преобладают лимфоциты (75—80 %) и ретикулярные клетки (15—25 %), кроме них встречаются плазматические и тучные клетки, бласты, макрофаги, гранулоциты и моноциты.
В пораженных лимфатических узлах при микроскопическом исследовании наряду с пролиферацией клеточных элементов обнаруживают некроз, склероз соединительной ткани и клетки Березовского — Штернберга. Структура пораженных лимфатических узлов отличается значительным полиморфизмом, что затрудняло создание единой гистологической классификации. В настоящее время наибольшим распространением пользуется классификация, предложенная в 1966 г, Lukas, согласно которой различают 4 гистологических варианта лимфогранулематоза.
Лимфогистиоцитарный вариантхарактеризуется выраженной пролиферацией лимфоидных элементов и гистиоцитов, клетки Березовского — Штернберга встречаются редко.
Нодулярно-склеротический вариантотличается появлением грубоволокнистых прослоек коллагеновой ткани, разделяющих лимфатический узел на отдельные участки, типичны клетки Березовского — Штернберга, встречаются очаги некроза, нейтрофилы и гистиоциты.
Смешанно-клеточный вариантхарактеризуется пестрым клеточным составом с большим количеством клеток Березовского — Штернберга и отдельными очагами некроза.
Лимфоидное истощение(син.: ретикулярный вариант) характеризуется беспорядочным развитием соединительной ткани и резким уменьшением общего числа клеток, в первую очередь лимфоцитов, наблюдается пролиферация клеток Березовского — Штернберга и атипичных гистиоцитов.
Обнаружение клеток Березовского — Штернберга имеет особое значение для гистологической диагностики лимфогранулематоза. Они встречаются при всех вариантах. Наличие их является бесспорным подтверждением диагноза, а отсутствие ставит диагноз под сомнение.
Описанные варианты гистологического строения не являются застывшими. С прогрессированием заболевания благоприятно протекающие лимфогистиоцитарный и нодулярно-склеротический варианты могут переходить в более злокачественные смешанно-клеточный и ретикулярный.
Стадии лимфогранулематоза. Считают, что лимфогранулематоз возникает уницентрически, т. е. вначале поражается один из участков лимфоидной ткани, чаще всего в лимфатическом узле. В дальнейшем клетки Березовского — Штернберга распространяются по лимфатической системе и приводят к развитию новых очагов в лимфатических узлах. Этим объясняется особенность лимфогранулематоза, при котором в отличие от солидных злокачественных опухолей лимфоидная ткань поражается не только вблизи первичного очага, но и в отдаленных частях тела.
Вовлечение в процесс многих групп лимфатических узлов являлось основным препятствием для разработки деления на стадии. Международная классификация по стадиям была принята только в 1971 г. Она предусматривает деление лимфогранулематоза на 4 стадии (рис. 1).
Рис. 1. Стадии лимфогранулематоза. Выделены цветом зоны поражения соответственно стадии лимфогранулематоза.
Iстадия (локальная) — поражение одной зоны лимфатических узлов или одного экстралимфатического органа или ткани.
IIстадия (регионарная) — поражение двух или более зон лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы, или одной и более зон в сочетании с поражением одного экстралимфатического органа, или ткани по ту же сторону диафрагмы.
IIIстадия (генерализованная) — поражение двух и более зон лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы без или в сочетании с поражением селезенки или (и) одного экстралимфатического органа или ткани.
IVстадия (диссеминированная)—диффузное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов или тканей с поражением или без поражения лимфатических узлов.
Международная классификация не исчерпывается делением на 4 стадии. Отмечено, что при одной и той же стадии прогноз ухудшается, если заболевание сопровождается описанными ниже «симптомами интоксикации». Отсутствие признаков интоксикации обозначают индексам А; наличие одного или нескольких из них — индексом В.