Лечение

Запомните

1. Радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная резекция и гастрэктомия.

2. При радикальной операции вместе с резецируемой частью же­лудка должны быть одним блоком удалены регионарные лимфатиче­ские узлы.

3. Паллиативные операции ликви­дируют тягостные симптомы и продлевают жизнь больных.

4. Диспансерное наблюдение за излеченными от рака желудка преследует цель раннего выявле­ния рецидива и ликвидации постгастрорезекционных расстройств.

Разберитесь

1. У больного диагностирован блюдцеобразный рак антрального отдела желудка. Каким должен быть объем радикальной опера­ции?

2. В чем заключаются принципи­альные различия резекции желуд­ка при язвенной болезни и раке?

3. Какое лечение должно быть проведено больному с запущенным стенозирующим раком пилорического отдела желудка?

4. Больному выполнена гастрэкто­мия. При исследовании крови об­наружена анемия. Какое лечение назначить?

Радикальное лечение. Рак желудка может быть излечен толь­ко хирургическим путем. С помощью химиотерапии или лучевого лечения добиться излечения невозможно. Радикальными счи­таются два типа оперативных вмешательств: субтотальная резек­ция желудка и гастрэктомия (рис. 9).

Рис. 9. Объем удаляемых тканей при радикальных операциях по пово­ду рака желудка: I – II – субтотальная резекция; I—III — гастрэктомия.

При раннем раке и экзофитных опухолях производят субто­тальную резекцию желудка, при инфильтративном росте ново­образования — гастрэктомию. Последнюю операцию при­ходится выполнять и при больших экзофитных опухолях, зани­мающих значительную часть желудка. Субтотальную резек­цию, производимую при опухолях верхней части желудка, на­зывают проксимальной резек­цией или резекцией кардии. Экономные резекции даже при минимальных размерах опухоли недопустимы из-за воз­можности мультицентрического роста и диссеминации клеток на значительное расстояние от видимого края новообразо­вания.

Субтотальная ре­зекция желудка.При субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступя на 1,5—3,0 см от пищевода, большую — на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальном направлении линия пере­сечения проходит через две­надцатиперстную кишку на расстоянии 1,0—1,5 см за при­вратником.

При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.

После удаления препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот-2. В последние годы во многих лечебных учреждениях отдают предпочтение так называемому антирефлюксному анасто­мозу по Я. Д. Витебскому, при котором тощая кишка пересекает­ся в поперечном направлении. При таком анастомозе уменьшает­ся заброс желчи в культю желудка, что рассматривается как мера профилактики рака резецированного желудка.

Вопрос о допустимости выполнения при раке резекции желуд­ка по Бильрот-1 с прямым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой в принципе решен положительно. Такой анастомоз возможен при достаточно длинной двенадцати­перстной кишке. Необходимыми условиями являются соблюдение радикализма оперативного вмешательства и отсутствие натяже­ния между сшиваемыми тканями при наложении анастомоза. Уменьшение объема удаляемой части желудка с целью безопас­ного наложения прямого анастомоза недопустимо. В сомнитель­ных случаях следует предпочесть анастомоз по Бильрот-2.

Резекцию кардиального отдела желудкавыполняют при экзофитных опухолях верхней трети, нижний полюс которых не распространяется дистальнее угла желудка. Проксимальная линия пересечения проходит по пищеводу, от­ступя не менее 3—5 см от верхнего края опухоли; в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна желудка, а перед­няя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли.

Анастомоз между пищеводом и оставшейся культей желудка накладывают по типу конец в конец либо культю желудка уши­вают наглухо, а для наложения анастомоза проделывают допол­нительное отверстие в передней стенке желудка (конец в бок). Обязательным является удаление всех групп регионарных лим­фатических узлов. Оно производится по общим правилам.

Гастрэктомияпоказана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях, расположен­ных по обе стороны от угла желудка. Во время операции уда­ляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. Линии пересечения органов прохо­дят на расстоянии не менее 3—5 см от края опухоли, прокси­мальная — по пищеводу, дистальная — по двенадцатиперстной кишке.

Комбинированные операции применяют при про­растании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. Операция заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. В связи с тем, что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдаются метастазы в лимфати­ческие узлы ворот селезенки, некоторые авторы считают спленэктомию обязательным элементом радикальной операции по по­воду опухолей верхнего отдела желудка.

Паллиативные операции. При запущенных формах рака же­лудка для ликвидации тягостных субъективных симптомов воз­никает необходимость в производстве оперативных вмешательств с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации применяют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэнтероанастомоз, интубацию кардии, накладывают гастро- или еюностому.

Паллиативная резекция желудкапоказана при технически легко удалимой опухоли. Ее стараются произво­дить у физически крепких больных, у которых риск оперативного вмешательства невысок. Во время операции вместе с желудком удаляют сальники с лимфатическими узлами. Операция ликвиди­рует тягостные симптомы и продлевает жизнь больных на не­сколько месяцев. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни опериро­ванных.

Обходной гастроэнтероанастомозпоказан при неоперабельном раке желудка, осложненном стенозом при­вратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка, ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных. Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с до­полнительным брауновским соустьем.

Реканализацию кардии, гастро- и еюностомиювыполняют при неоперабельном раке с целью устра­нения дисфагии. Как и при раке пищевода, наложение стомы должно производиться до наступления тяжелых дистрофических нарушений. В противном случае технически простая операция сопровождается высокой послеоперационной летальностью.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения не применяется из-за тяжелых осложнений при назначении дозы, необходимой для разрушения опухоли. В некоторых клиниках ее используют в комплексе с оперативным вмешательством при раке кардиального отдела желудка.

Химиотерапияобычно применяется при запущенных формах рака желудка. Эффективность ее невысока. У 20—25 % больных временный эффект удается получить при назначении 5-фторурацила, фторафура, митомицина С и адриамицина. Нередко применяют полихимиотерапию. В комбинации включают 1—2 из перечисленных препаратов, а также метотрексат, цисплатин,BCNUи др. Реально повысить таким путем эффектив­ность лекарственного лечения пока еще не удается. Из изученных схем перспективны сочетанияFAM(5-фторурацил, адриабластин и митомицин С) иFAP(5-фторурацил, адриабластин и цисплатин).

Не принесла ожидаемого эффекта адъювантная химиотера­пия, назначаемая в дополнение к радикальному оперативному вмешательству. Она показана при инфильтративном раке, осо­бенно при низкодифференцированных опухолях. При экзофитно растущих опухолях адъювантная химиотерапия не улучшает результатов хирургического вмешательства.

Отдаленные результаты лечения. Больные с неоперабельным раком желудка без дополнительного лечения погибают в течение ближайших месяцев после пробной лапаротомии. Средняя про­должительность жизни неоперированных больных с запущенным раком желудка 4,5 мес. Бытующее среди некоторой части насе­ления представление о том, что вскрытие брюшной полости ускоряет развитие опухоли, ошибочно. Химиотерапия эффектив­на у 15—40 % больных. Она увеличивает среднюю продолжи­тельность жизни до 10—12 мес, а у отдельных больных позво­ляет добиться ремиссии в течение 2—3 лет.

Отдаленные результаты радикальных операций зависят от стадии, гистологического строения, характера роста опухоли и состояния иммунной системы организма.

В течение 5 лет после операции остаются в живых при Iстадии 87—100% больных, приII— 70—80 %, приIII— около 20%. При отсутствии метастазов в регионарные лимфа­тические узлы 5-летнего выздоровления удается достичь у 50— 60% оперированных, при наличии метастазов — только у 10— 20 %. Пятилетняя выживаемость после комбинированных опера­ций, а также после операций по поводу рака культи желудка колеблется в пределах 20—30 %.

Трудоспособность и реабилитация больных. Оценка трудо­способности больных и излеченных от рака желудка зависит от стадии заболевания, состояния больного и проводимых лечебных мероприятий. Лицам, перенесшим радикальную операцию по по­воду рака желудка, предоставляется инвалидностьIIилиIIIгруппы сроком на 1—2 года, в отдельных случаях до 3 лет. Больные, получающие адъювантную химиотерапию, нетрудоспо­собны на протяжении всего периода лечения. Больные с мета­стазами и рецидивами нуждаются в постороннем уходе. Им пре­доставляют инвалидностьIгруппы.

При отсутствии рецидива и удовлетворительном состоянии больные являются ограниченно трудоспособными и переводятся в III группу инвалидности. Они могут выполнять все виды адми­нистративно-хозяйственной, счетно-канцелярской и интеллек­туальной работы, допустим легкий физический труд. Противопо­казана работа в горячих цехах, работа, препятствующая соблю­дению пищевого режима, требующая значительного физического напряжения, сопровождающаяся длительным сотрясением тела или трамватизацией подложечной области.

На протяжении периода инвалидности и в последующие годы за больными осуществляется диспансерное наблюдение, кото­рое преследует цель раннего выявления рецидива и метастазов, а также проведения комплекса мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности больного и ликвидацию после­операционных нарушений.

Рецидивы в области анастомоза или метастазы могут возникнуть через любой промежуток времени, чаще — в первые годы после излечения. Распознавание рецидива может оказаться затруднительным, так как его проявления маскируются симпто­мами постгастрорезекционных осложнений.

В большинстве случаев больные с рецидивом предъявляют жалобы на похудание, тупую давящую боль, чувство тяжести после еды, потерю аппетита, слабость, утомляемость. Некоторые из больных указывают на непереносимость сладостей или мо­лочной пищи, у других появляются срыгивания, дисфагия, позыв к рвоте после еды. Как правило, отмечается повышение СОЭ, снижение содержания гемоглобина. Особенно насторажи­вает возникновение каких-либо из перечисленных симптомов после периода относительного благополучия.

Постгастрорезекционные расстройства представляют собой обширную группу осложнений, обусловленных оперативным вме­шательством. К ним относятся демпинг-синдром, анемия, после­операционное истощение, рефлюкс-эзофагит, анастомозит, гастрит резецированного желудка, воспалительные и функциональные нарушения органов пищеварения, нервной системы и т. д. После­операционные расстройства наблюдаются у перенесших субто­тальную резекцию примерно в 60 % случаев, гастрэктомию – в 85—90%.

При слабо выраженных постгастрорезекционных расстрой­ствах и благоприятном онкологическом прогнозе достаточно амбулаторного лечения, которое заключается в назначении белково-растительной диеты, противовоспалительных, антиспа­стических, антианемических и седативных препаратов. В зависи­мости от эффективности лечения курсы повторяются 2—3 раза в год. При отсутствии данных за прогрессирование опухолевого процесса возможно санаторно-курортное лечение на курортах Дорохово, Железноводск, Моршин и в местных здравницах.