Целевые установки

Знать

1. Общую характеристику методов лечения злокачественных новооб­разований.

2. Принципы хирургического лече­ния.

3. Методы и механизм действия лучевой терапии. Дозы и режимы облучения.

4. Классификацию и механизм действия химиопрепаратов. Пока­зания и противопоказания к химио­терапии. Принципиальные установ­ки.

Уметь

1. Описать принципы оперативного лечения больных раком молочной железы, желудочно-кишечного тракта.

2. Своевременно установить необ­ходимость специального лечения больного со злокачественным ново­образованием и обеспечить его яв­ку в онкологическое учреждение.

3. Ввести больному химиопрепарат.

4. Осуществлять контроль за больными и вовремя распознать ос­ложнение при проведении курса хи­миотерапии.

Принципы хирургического лечения

Запомните

1. При радикальных операциях производится резекция поражен­ного органа в заведомо здоровой части одним блоком с регионарны­ми лимфатическими узлами.

2. Подлежащие удалению органы и ткани вместе с клетчаткой, включающей регионарные лимфатические узлы, называют анатомической зоной.

3. Больных, у которых невозможно полное удаление злокачественного новообразования, называют неоперабельными. Многим из них показано паллиативное хирургиче­ское лечение.

Разберитесь

1. Почему при эндофитном росте орган пересекают дальше от опу­холи, чем при экзофитном?

2. Опишите подлежащую удалению анатомическую зону при раке: а) желудка; б) молочной железы; в) слепой кишки.

3. Какие хирургические вмешательства выполняют при неоперабельном обтурирующем раке прямой кишки?

Хирургическое лечение применяют при раке внутренних и наружных органов. Различают радикальные и паллиативные опе­ративные вмешательства.

Радикальныминазывают операции, при которых опу­холь и ее метастазы удаляются полностью.Паллиативнымисчитают вмешательства, при которых остаются прощупываемые или видимые глазом новообразования. Принципы радикальных операций четко разработаны. Линия пересечения пораженного органа должна находиться в пределах безусловно здоровых тканей. Поскольку тяжи и отдельные раковые клетки могут распространяться за пределы видимых границ опухоли, пораженный орган пересекают, отступя 5—6 см и более от края, новообразования.

Только при раке нижней губы и кожи лица расстояние от разреза до опухоли сокращается до 1,5—3 см. При раке внутрен­них органов обычно производят полное (эктомия, экстирпация) или почти полное (субтотальная резекция) иссечение органа или его анатомически обособленных частей.

Объем удаляемой части зависит от макроскопической формы опухоли. При эндофитном характере роста орган пересекают дальше от опухоли, чем при экзофитном.

Обязательным является удаление ближайших к опухоли ре­гионарных лимфатических узлов, в которых наиболее часто обнаруживают метастазы. Эти лимфатические узлы обычно рас­положены в одном фасциально-клетчаточном пространстве с опу­холью. Его называют анатомической зоной. Иссекать опухоль по частям или выделять из клетчатки отдельные лимфатические узлы недопустимо.

При радикальных оперативных вмешательствах анатомическая зона тканей, включающая часть или весь орган с опухолью и клетчатку с регионарными лимфатическими узлами, должна быть удалена одним блоком, как бы в футляре из здоровых тканей. Такой подход к производству радикальных операций получил название принципа футлярности. Футлярное удаление анатомической зоны предупреждает рассеивание раковых клеток во время операции и обеспечивает абластичность оперирования.

В тех случаях, когда опухоль прорастает в окружающие ткани, возникает необходимость резекции двух или более органов. Такие операции называют комбинированными. Для соблю­дения принципа футлярности удаление всех пораженных органов производят одним блоком.

Эксплоративная лапаротомия, понятие об операбельности и резектабельности. онкологи стараются еще в процессе обследо­вания больного решить вопрос о характере и объеме оператив­ного вмешательства. Трудно судить о степени распространения злокачественных опухолей грудной клетки или брюшной полости. Поэтому окончательное решение о возможности радикальной операции принимается во время операции после тщательного осмотра внутренних органов. При этом у ряда больных обнару­живают неудалимые метастазы или обширное прорастание опу­холью окружающих органов и тканей. В таких случаях операция нередко ограничивается только обследованием органов грудной клетки или брюшной полости без лечебных манипуляций. Такие операции получили название пробных, или эксплоративных.

В связи с возможностью такого исхода приняты два спе­циальных термина — операбельность и резектабельность, харак­теризующие качество дооперационной диагностики рака внутрен­них органов. Под операбельностьюпонимают отноше­ние числа больных раком того или иного органа, подвергнутых оперативному вмешательству, к общему числу больных этой же опухолью, госпитализированных в лечебное учреждение. Соответ­ственно этому больных, у которых до операции не установлена запущенная стадия опухоли, называют операбельными. Понятиерезектабельностьозначает отношение числа больных, которым удалось выполнить радикальное оперативное вмеша­тельство, к общему числу госпитализированных больных с той же опухолью.

Паллиативные операции. Больные, у которых обнаружена запущенная форма злокачественного новообразования, могут быть подвергнуты оперативному вмешательству с паллиативной целью. Паллиативные операции сами по себе излечения не при­носят. Они преследуют задачу ликвидации наиболее тягостных симптомов и продления жизни больных. Характер выполняемых оперативных приемов неодинаков. Иногда паллиативная опера­ция заключается в резекции органа вместе с опухолью. Такие паллиативные резекции применяются при запущенном раке пилорического отдела желудка, раке прямой кишки даже при наличии метастазов в печень.

В других случаях паллиативное вмешательство сводится к ликвидации кровотечения или к восстановлению проходимости того или иного органа. Так, например, для ликвидации дисфагии на почве запущенного рака пищевода или кардиального отдела желудка производят реканализацию опухоли полиэтиленовой трубкой или гастростомию. При стенозе привратника или обтурирующем просвет запущенном раке кишечника, если паллиа­тивная резекция технически сложна, накладывают гастроэнтероанастомоз или межпетельный обходной анастомоз.