Лечение

Запомните

1. При радикальной мастэктомии по Холстеду удаляется молочная железа, обе грудные мышцы и клет­чатка с регионарными лимфатиче­скими узлами.

2. При ранних формах рака допустимы экономные операции. Необ­ходимости в дополнительном луче­вом или лекарственном лечении нет.

3. При II и III стадиях наряду с операцией показано лучевое или химиотерапевтическое лечение.

Разберитесь

1. Обязательно ли при радикальной мастэктомии удалять молочную железу и клетчатку с лимфатиче­скими узлами одним блоком?

2. Можно ли при прединвазивном раке ограничиться широкой секто­ральной резекцией молочной же­лезы?

3. Почему послеоперационное об­лучение оказывается менее эффективным, чем предоперационное?

Радикальное лечение. Обязательным компонентом радикаль­ного лечения рака молочной железы служит хирургическое вмешательство. Наиболее распространенной операцией являетсярадикальная мастэктомия. Операция заключается в удалении молочной железы одним блоком с большой и малой грудными мышцами и с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей вместе с заключенными в ней лимфатическими узлами.

Техника вмешательства была описана в 1891 —1893 гг. Холстедом и с небольшими усовершенствованиями используется до настоящего времени. Следует отметить, что за 3 года до Хол­стеда аналогичную методику операции описал казанский врач Н. И. Студенский.

В последние годы многие онкологи при раке IиIIстадий не удаляют большую грудную мышцу. По имени хирурга, разработавшего технику этой операции, ее назвали радикальной мастэктомией по Пэйти.

Практический опыт показывает, что радикальная мастэктомия по Пэйти дает лучшие функциональные результаты и не уступает по эффективности операции Холстеда. В отдельных клиниках при начальной стадии рака молочной железы объем вмешательства сужают до простой мастэктомии, при которой не удаляют грудные мышцы, и даже до так называемой радикальной секторальной резекции молочной железы. Вопрос об эффективности экономных операций окончательно не решен, поэтому в практических лечебных учреждениях использование их пока нецелесообразно. В противоположность тенденции к сокращению объема операции при раке внутренних квадрантов молочной железы и мно­жественном поражении подмышечных лимфатических узлов объем операции иногда расширяют, удаляя одновременно: окологрудинные (расширенная радикальная мастэктомия) и очень редко — надключичные и средостенные лимфатические узлы (сверхрасширенная радикальная мастэктомия).

Выбор метода радикального лечения зависит от стадии заболевания.

При раке IиIIа стадий ограничиваются хирургическим вмешательством. При ракеIIб иIIIстадий в дополнение к радикальной мастэктомии применяют лучевую терапию, химиотера­пию или сочетание обоих методов.

У молодых женщин в комплекс лечебных мероприятий при раке молочной железы IIIб стадии иногда включают овариэктомию с последующей гормональной терапией или применением антиэстрогенов.

Лучевую терапию чаще назначают до оперативного вмеша­тельства. Послеоперационное облучение дает худшие результаты. Лечение проводят на гамма-терапевтических установках или бетатронах. Облучают 6 полей. В зону облучения включают мо­лочную железу, подмышечную, подключичную, надключичную и грудную области. Обычно применяют облучение мелкими фрак­циями по 2 Гр ежедневно с суммарной дозой 40—60 Гр на поле. В последние годы часто используют предоперационное облучение укрупненными фракциями по 4,5—5 Гр на поле на протяжении 5 дней. Суммарная доза составляет 22—25 Гр.

Гормональная терапия полтора-два десятилетия назад явля­лась основным методом лечения диссеминированных форм рака молочной железы. У больных в менопаузе применяли эстрогены, менструирующим женщинам производили овариэктомию или лу­чевую кастрацию, после которой назначали мужские половые гормоны. Широко использовали оперативные вмешательства на яичниках, надпочечниках, гипофизе. В настоящее время травма­тичные операции на эндокринной системе выполняют редко. Ова­риэктомию с последующим лечением андрогенами или антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) производят у менструирую­щих женщин с отдаленными метастазами при опухолях, клетки которых содержат эстрогенные рецепторы. Тамоксифен исполь­зуют также у больных, находящихся в менопаузе. При отсутст­вии регрессии опухоли в течение 6—8 нед после начала лече­ния гормонотерапию дополняют химиотерапией.

Химиотерапия широко применяется при инфильтративных и диссеминированных формах рака молочной железы, а также в сочетании с хирургическим и лучевым лечением при операбель­ном ракеIIб иIIIстадий. Наибольшей активностью обладает адриамицин. Активны циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил, митомицин С, тиофосфамид и др. Эффективность лечения повы­шается при использовании комбинаций противоопухолевых пре­паратов. Предложены различные схемы лекарственного лечения. Высокой эффективностью характеризуются комбинации АС,CMF,CAF, дающие ремиссии у 70—80 % больных с диссеминированным раком молочной железы, из которых полная, но временная регрессия опухоли наблюдается у 15—20 % больных.

Весьма полезным оказалось применение адъювантной химио­терапии после радикального хирургического лечения. Адъювантную химиотерапию проводят повторными курсами после опе­рации. Широко используется схемаCMF, предложенная группой итальянских ученых (Bonadonnaetal., 1973). По этой схеме после радикальной мастэктомии больным с метастазами в 3 и бо­лее лимфатических узла проводят 6 двухнедельных курсов хи­миотерапии сочетанием циклофосфана, 5-фторурацила и метотрексата с промежутками между циклами в 1,5 мес. Несмотря на значительное количество побочных явлений, вызванных интен­сивной химиотерапией, схема позволяет существенно улучшить отдаленные результаты лечения больных. Не менее успешные результаты получают при введении в состав схем адъювантной химиотерапии адриамицина и некоторых других противоопухо­левых, в том числе гормональных, препаратов (тамоксифен, аминоглютемид).