Патологоанатомическая характеристика

Запомните

1. Рак возникает на красной кайме нижней губы в стороне от средней линии. Метастазирует редко.

2. Рак нижней губы имеет строение плоскоклеточного ороговевающего, реже — неороговевающего рака.

Разберитесь

1. Рак нижней губы 1,5 см в диаметре распространяется на угол рта. Имеются 3 плотных подвижных увеличенных лимфатических узла в подчелюстной области. Определите стадию и клиническую группу. Какую документацию следует заполнить?

2. У больного плоскоклеточный рак диаметром 1 см. В подчелюстной - области с той же стороны определяется эластичный лимфатический узел 0,5 х 0,5 см. Можно ли сде­лать вывод о метастазе?

Локализация. Рак, как правило, поражает нижнюю губу, на верхней он развивается в исключительных случаях. Опухоль воз­никает на красной кайме, обычно в стороне от средней линии, но очень редко — в углу рта.

Гистологическое строение. Новообразование имеет строение плоскоклеточного рака. В подавляющем большинстве это плоско­клеточный ороговевающий рак, характеризующийся сравнительно медленным ростом и мало выраженной инфильтрацией ок­ружающих тканей. Значительно реже (10—15%) встречается плоскоклеточный неороговевающий рак, склонный к раннему изъязвлению, выраженному инфильтративному росту и метастазированию.

Рост и распространение. Рак нижней губы не имеет склоннос­ти к генерализации. Путем прямого роста он распространяется на окружающую кожу и слизистую оболочку полости рта, в да­леко зашедших случаях переходит на слизистую щеки и нижнюю челюсть, разрушая их и вызывая образование обширных язв.

Метастазирует рак нижней губы редко (5—8 % случаев), пре­имущественно по лимфатической системе. В первую очередь по­ражаются подчелюстные лимфатические узлы той же стороны, реже подбородочные и глубокие шейные, расположенные по ходу яремной вены. Примерно в 15—20% случаев метастазы в под­челюстные лимфатические узлы являются двусторонними.

Метастазирование в отдаленные органы наблюдается редко. Вероятность возникновения метастазов увеличивается при опу­холях более 2 см в диаметре и при неороговевающем раке.

Стадии рака нижней губы. В практическом здравоохранении в СССР принято деление рака нижней губы на 4 стадии.

I стадия— опухоль до 1 см в диаметре без метастазов в лимфатические узлы.

2. стадия— опухоль диаметром до 2 см, инфильтрирующая губу на глубину не более 1 см, без (IIа) или с одиночным метас­тазом (IIб) в регионарный лимфатический узел.

3. стадия— опухоль свыше 2 см в диаметре, с переходом на угол рта или щеку, глубоко инфильтрирующая губу, без метаста­зов (IIIа) или любая опухоль с метастазами (IIIб) в регионар­ные лимфатические узлы.

4. стадия— опухоль, поражающая всю губу, распространяю­щаяся на кожу подбородка и прорастающая в нижнюю челюсть, или с несмещаемыми метастазами в лимфатические узлы шеи, или с метастазами в отдаленные органы.

Клиническая картина

Запомните

1. Экзофитный рак представляет собой плотный безболезненный инфильтрат, выступающий над красной каймой, с эрозированной поверхностью или с сосочковыми разрастаниями.

2. Эндофитный рак имеет вид неправильной формы глубокого изъязвления с бугристым дном и валикообразными краями.

Разберитесь

1. У мужчины 45 лет на нижней губе имеется измененный участок 0,5 х 0,5 см, покрытый грубой коркой. Какие признаки позволят отличить рак от гиперкератоза? Нужно ли верифицировать диагноз морфологически? Если да, то как получить материал для исследо­вания?

2. В течение 4 мес у пациента не заживает глубокая трещина нижней губы. Какие признаки могут свидетельствовать о ее малигнизации?

Начальный период. На нижней губе сбоку от средней линии появляется небольшое образование или уплотненный участок, слегка выступающий над поверхностью красной каймы (рис. 1). Консистенция его плотная, напоминающая маленький камешек или зернышко. В центре пораженного участка может быть не­большое плоское вдавление или эрозия, ограниченная уплотнен­ной тканью в виде валика. Эрозивная поверхность покрыта ко­рочкой или спущенным эпителием в виде нескольких чешуек. Образование безболезненно, может напоминать папиллому, но отли­чается плотной консистенцией. Уплотненный участок постепенно увеличивается в размерах.

Рис. 1. Рак нижней губы. Плотное четко контурирующееся образование не­больших размеров, выступающее над поверхностью слизистой оболочки и кожи.

Экзофитный рак. К моменту обращения больного за меди­цинской помощью диаметр пораженного участка обычно превы­шает 1 см и может занимать весь поперечник красной каймы. Опухоль имеет плотную консистенцию, возвышается над слизис­той красной каймы, покрыта слущивающимися чешуйками или плоскими корочками, малоболезненна при пальпации (рис. 2). Иногда в центре экзофитной опухоли видна эрозия или по­верхностное изъязвление с зернистой поверхностью, ограничен­ное плотным краем.

Рис. 2. Рак нижней губы. Небольшой слегка возвышающийся над слизистой оболочкой участок с поверхностным изъязвлением, покрытым коркой.

У других больных поверхность новообразования имеет вид мокнущих или сухих сосочковых разрастаний (папиллярная фор­ма, рис. 3), а иногда обширных сливающихся выростов, напо­минающих цветную капусту (бородавчатый, или фунгозный, рак, рис. 4)

Рис. 3. Экзофитный рак нижней губы. Опухоль имеет вид папиллярного обра­зования небольших размеров.

Рис. 4. Экзофитный рак нижней губы. Обширная опухоль занимает почти всю нижнюю губу.

Эндофитный рак. Под эндофитным раком нижней губы понимают изъязвленные опухоли. Несмотря на хорошее кровоснабжение нижней губы, изъязвление нередко появляется уже в началь­ном периоде. К моменту обращения больного к врачу на нижней губе видна язва неправильной формы, окруженная приподняты­ми в виде валика краями, с неровным зернистым или бугристым дном, покрытым серым налетом или коричневатыми корками (яз­венная форма, рис.5). Дно и края имеют плотную консистен­цию, корки легко снимаются. При снятии их появляется капелька крови. Изъязвление с течением времени переходит на кожу и сли­зистую полости рта, что приводит к образованию дефектов, через которые может изливаться жидкая пища и слюна.

Иногда язва расположена в обширном плотном инфильтрате, постепенно переходящем в здоровую ткань (язвенно-инфильтративная форма, рис. 6).

Рис. 5. Язвенная форма рака нижней губы.

Рис. 6. Язвенно-инфильтративная форма рака нижней губы.

Рак может возникнуть из длительно незаживающей трещины нижней губы. В таких случаях о малигнизации свидетельствуют появление постепенно увеличивающегося плотного инфильтрата в окружности трещины или наличие сосочковых разрастаний на ее поверхности, а также быстрое ороговение по краям и легкая кро­воточивость.

Дифференциальный диагноз. Экзофитную форму рака следу­ет дифференцировать с бородавчатым предраком, очаговым ги­перкератозом, папилломой и другими очаговыми заболеваниями губы.

Отличительной особенностью злокачественной опухоли явля­ется плотная консистенция и по­степенное увеличение размеров инфильтрата, а при изъязвле­нии — наличие возвышенного края.

Кожный рог в отличие от ра­ка представляет собой образова­ние деревянистой плотности, вы­ступающее в виде тонкого выро­ста над поверхностью красной каймы, но не распространяюще­еся в глубину.

Изъязвленные формы диффе­ренцируют с посттравматически­ми и трофическими язвами, специфическими поражениями (ту­беркулез, сифилис), язвами на почве лейкоплакии, хейлита Манганотти, при красном плос­ком лишае и хронических воспалительных процессах.

Для туберкулезной язвы характерны подрытые ровные края, гладкое дно с желтоватым оттенком, некоторая болезненность при пальпации.

Распадающаяся гумма имеет хрящевидную поверхность, ров­ные края, гладкое дно. Исследование крови дает положительную реакцию Вассермана. При небольших размерах поражения могут наблюдаться множественные увеличенные лимфатические узлы на шее.

От других изъязвлений рак отличается плотной консистен­цией, постепенным переходом на окружающую ткань, наличием валика по краям, неровным бугристым дном и малой болез­ненностью